邱杨+吴丽玮
在儿科诊疗中，用不用抗生素、用何种抗生素，这首先应是一个医学判断。但当屡屡面对家长的催促、焦虑与指责时，医生是坚持自己的判断，还是妥协？这或许并不是一个容易下定的决心。现实情况往往是，在医生的判断和家长的态度之间寻求折中与妥协。“用不用抗生素”折射出的已不仅是单纯的医学问题，而是掺杂了社会环境、医患关系等诸多复杂因素的权衡。
家长对待抗生素的两个极端——拒绝或迷信
北医三院儿科医生韩彤妍（后左）在儿童病房查房
夜晚，常常是儿科急诊最繁忙的时候。作为中日友好医院的儿科急诊大夫，王琨蒂最多的时候，曾一晚上接诊了260位病人。到早上交班时，她整个人已经直不起身来，只能靠护士搀扶着拖下去。她笑问：“这地板昨晚打过蜡，你能看得出来吗？”医院的地面每隔几天就有专人打蜡，光亮得能映出人影，唯有儿科急诊室的地面，经过整晚的“碾压”，第二天早上就根本没法儿看了。“小孩来看病，一来至少有两个家长跟着，四五个家长也是常事。一晚上相当于有1000多个人从儿科急诊室的地面碾过去，这地板可不就不亮了。”
“成年人的诊室几乎都是两张桌子拼在一起，两位大夫在一间诊室里看病。我们这儿看不了，太乱。”在王琨蒂的印象中，儿科急诊室往往是医院里最嘈杂的地方。“小于3岁的孩子抱进来几乎都在哭，不大声点和家长交流，根本听不见。”有时候孩子父母和祖父母意见不一致，恨不得直接就在诊室里吵开了。“有婆婆数落儿媳妇的，有爷爷奶奶和姥姥姥爷呛起来的……”王琨蒂有些自嘲地苦笑道，“我们这儿总是特热闹。”
儿科急诊室外，几乎每晚都排着一眼看不到尽头的大长队，可实际上能分配给每位病人的门诊时间总是很有限。“坐在你面前的病人，总嫌你看得快，好不容易排到了，医生怎么几分钟就打发了？”事实上，按照人流量计算，平均每位病人的门诊时间只能在3分钟到5分钟。“即便如此，排在后面的家长又总是催促‘你能不能快点啊！”这让王琨蒂也很无奈，“已经够快的了，不能再快了。”
在敏感季节，来儿科急诊的病人大多是呼吸道感染问题。“从去年10月开始病人逐渐增多，到11月份人数一下子飙升上去，整个冬三月我们都忙得快飞起来了，连急诊带门诊带病房，几乎都是呼吸道的病人。”在王琨蒂的印象中，得病的大部分都是五六岁以下的孩子。“冬季病毒细菌容易传播，孩子抵抗力弱，可能会发生呼吸道感染。”今年北京的冬天是暖冬，几乎没下过雪，天气也不好。“甚至连春节期间，我们科的楼道里还加满了床位，谁愿意在医院里过年呐，这都是没办法。”
实际上，孩子容易生病和环境的变化也有关联。“雾霾中潜伏的细菌病毒含量，比好天气时浓度要高得多。比如近期流行的病毒型甲流、轮状病毒、支原体肺炎还在持续。”在王琨蒂看来，雾霾对孩子呼吸道的伤害，往往最为明显和直接。“只要是一轮雾霾开始，每天上急诊来的呼吸道感染病例就多起来。”这似乎已经成了医院儿科急诊的常态。
自从2010年开始轮值儿科急诊以来，王琨蒂每天和抗生素打交道的频率就变得频繁起来。细菌感染是儿科常见疾病，包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、化脓性扁桃体炎，以及具有传染性的猩红热等。如果感染没有得到及时治疗，后果往往严重。
“但很多家长对抗生素的第一反应却是抗拒：抗生素有副作用，这么点小孩能用吗？”实际上，儿科大夫必定是根据孩子的实际病情来判断是否需要使用抗生素，绝不是信口开河。“如果是病毒感染，用了抗生素也无效，可如果是细菌感染，那该用就得用。”为了消除家长对抗生素的疑虑，王琨蒂在门诊时，常常手指着化验单，一项项跟家长解释为什么要用抗生素。可即便如此，也常常有家长始终心存疑虑。王琨蒂就遇到过一位特别纠结的父亲。夜里11点半，这位父亲带着孩子来看急诊，不到1岁的孩子软软地抱在手里。王琨蒂一问，原来是孩子腹泻了，大便里有点血。“大便验出来红白细胞都挺多，又不够痢疾标准。”王琨蒂判断，孩子得的是细菌感染的肠炎，得用抗生素。但这位父亲却忧心忡忡，反复一遍遍问着：“能不能不吃抗生素？不吃能不能好？要是不好的话，会不会加重？加重了会是什么表现？会有什么后果？……”
王琨蒂其实很能理解这位父亲的矛盾心理——“他特别关心自己的孩子，希望孩子早点好，但当要用到他认为可能引起副作用的药物时，他又不想自己来承担这个后果，就想把这个选择题交给医生，可对医生的判断他又无法彻底放心。”王琨蒂解释得口干舌燥，一直磨到夜里12点多，诊室外都没人了，也没能消除这位纠结父亲的焦虑。
除了像这位父亲般犹豫纠结的家长之外，直接拒绝使用抗生素的家长也并不少见。北京大学第三医院儿科大夫韩彤妍几乎每周门诊总能遇上一两位，直接开门见山地对她说——“我们孩子不用抗生素。”“实际上，在医院儿科门诊开出来的抗生素，肯定是适用于儿童的。有时候家长的过度担心，其实是没必要的。”在韩彤妍看来，这背后的根源，归根结底是家长对医院和医生的信任缺失，以及对抗生素等药物不够了解。
“儿科的特殊性恰恰在于病人本身没有多少决定力，几乎都是家长来代为做主。可家长的判断，有时候往往受到很多因素的干擾，不一定听得进医生的话。”即便医生跟家长使劲解释了抗生素的治疗作用，副作用并没有想象中强，即便家长勉强同意把抗生素开回家了，也可能坚决不吃。“等到来复查时，总能想出各种借口推搪。”
协和医院儿科主任宋红梅
更有甚者，有家长固执地希望医生顺着他的思路和判断来，一旦你不赞成他，他就不信任你。来回劝说无效，双方的火都顶到嗓子眼了。这时候家长也烦了，愤愤丢下一句：“我挂专家号去，不跟你这普通号费劲。”留下韩彤妍在心里苦笑：“实际上，我也坐诊专家号。”可面对家长的抵触心理，她也常常无能为力。
与此截然相反的另一种极端是，家长死活要求給孩子输液挂水。“一进门就风风火火，说孩子病了得赶紧输液，我们孩子平时抵抗力差，每次得病都要挂水挂个十天半个月才能好。”但实际上，韩彤妍一检查，发现孩子得的是病毒型感染，用抗生素输液也丝毫不起作用。
如何劝说，往往让韩彤妍煞费苦心。她常常跟家长说，要衡量孩子是不是有必要受这个罪？“打点滴对小孩子来说很费劲，动来动去针口一下子就鼓了，得重新扎，孩子哭得就更厉害了。家长也跟着受罪，抱着孩子一动不动地两三个小时。”苦口婆心地劝说一番，有的家长犹犹豫豫地也就放弃输液了，但也有九头牛都拉不回来非得坚持打点滴的固执家长。
在儿科急诊和门诊里，每天都会遇到各式各样的人，医生的工作也考验着人际沟通能力。“实际上百分之六七十的医疗纠纷，说到底都是沟通问题——医生说的话病人没听懂，或没有用病人能听懂的方式说出来。”在韩彤妍看来，家长心里本来就火烧火燎的，门诊时间又极为有限，医生就更得耐心。而王琨蒂在急诊室值班时，一年里要接诊将近两万病人，她始终认为：“你现在多说十句话把矛盾消除，则意味着你以后能少说一百句解释矛盾的话。”
医生与家长的“折中”
实际上用不用抗生素、用何种抗生素，在协和医院儿科主任宋红梅看来，首先应是一个医学判断。“什么是抗生素？”其实在医生和家长的理解语境里，有广义狭义之分。“广义的抗生素指的是抗生物病原体的制剂，而生物病原体就包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等等。而老百姓嘴里常说的抗生素，是特指抗细菌的抗生素，这是应该明确的。”
“常常有家长问我，这种抗生素是不是劲儿大一些？”实际上，抗生素并没有所谓强弱好坏之分，每种抗生素针对的抗菌谱不一样。“比如孩子在夏天里又吐又拉，大便里红白细胞都有，诊断为痢疾或肠道细菌感染，常用的是头孢三代。而孩子得了化脓性呼吸道感染类疾病，常用的则是头孢二代。便有家长不理解，是不是三代比二代杀菌力强？”
实际上，区别只是二者对应的抗菌谱不同——肠道细菌往往以革兰氏阴性杆菌感染较多，对应的抗生素是头孢三代;而化脓性呼吸道感染类疾病则以革兰氏阳性球菌较多，对应的抗生素是头孢二代。“抗生素的杀菌力并没有可比性。”在宋红梅看来，“选择针对感染的某一类细菌有效的抗生素进行治疗，这是大夫应该做的事，也需要家长们的理解。”
宋红梅强调，病毒感染的情况没必要用抗生素，而细菌、支原体、衣原体感染就一定要用。如若不用，可能加重病情，甚至进而造成病情迁延和其他问题。“比如说链球菌感染，如果治疗不彻底，经常会合并风湿热，引起链球菌感染肾小球肾炎，这在过去是很常见的情形。”如今这种并发症少了，恰恰是得益于抗生素使用及时，治疗彻底。
尽管用不用抗生素的判断权，看似应该牢牢握在医生手里，但现实的情况却远为复杂。“在幼儿病情的早期，鉴别是否是细菌感染有时候难度很大，有一定的复杂性。”王琨蒂告诉本刊，“儿童的各种感染性疾病早期都可能以发热作为主要表现，拿肺炎来说吧，不管是细菌感染还是病毒感染，早期都可能出现发热、咳嗽、咳痰，这些症状的差异程度并不大。”
尽管现代医学有相应的检验来辅助诊断，最常用是血常规和尿便常规和C-反应蛋白、降钙素原等指标。但儿科患儿在病原体方面会有一些特殊性，加之病史获得难度更大，临床症状也与成人有所区别——这所有的一切意味着，并不是所有诊断都能依靠实验室检验完成，还有一部分也是经验性判断。
从王琨蒂的经验来看：“学龄前儿童最主要的疾病是上呼吸道感染，其中85%是病毒感染的自限性疾病，不需治疗，通过家长护理和饮食调整就可以痊愈。只有10%～15%是细菌感染引起，这些患者首先推荐口服抗生素，其次是肌肉注射，最后才使用静脉注射。”
可既然是经验性判断，就可能存在未知的风险。“孩子刚开始生病的时候，查出来的血相或许还很难立马决断，绝对是病毒还是细菌。”王琨蒂心里明白，“病情的发展有时候是很难预料的，加上门诊的随访复查无法做到很及时，坚持自己的判断有时反而会落家长的埋怨，为什么不早听他的马上输液？”
当面对家长的催促、焦虑与指责，医生是坚持自己的判断，还是妥协？或许并不是一个容易下定的决心。而现实情况往往是，在医生的判断和家长的态度之间寻求折中与妥协。至此，“用不用抗生素”折射出的已不仅是单纯的医学问题，而是掺杂了社会环境、人心考量、医患关系等诸多复杂因素的权衡。
而为了加强诊断的确定性，势必增加很多检查来辅助判断。“比如说孩子急性发烧，但其他情况都挺好，我就觉得先观察吧，不用非得立刻就做各种检查使劲去查。”可有的家长就特别纠结，基层医生为了慎重起见或顺着家长的意思，便开出各种检查单子。宋红梅却不主张过度检查：“孩子检查受到的痛苦，跟得到的检查结果之间，性价比太低。回家先观察，有情况了再查。”但并不是所有家长都能接受这样的理念，依然奔波在各大医院之间做检查。
“尤其是放射类的检查，不要随便给孩子做。如果医生听诊认为，肺里没有问题的可能性是80%，那为什么非要给孩子拍一个片子，让孩子吃一些射线呢？”用最小的药物副作用和检查风险伤害，达到最大的治疗效果，这是协和医院儿科追求的目标。
宋红梅每周出大量门诊，但一年下来也开不了几个X光片检验单子。“如果说没有拍片子，你说我能保证100%正确吗？也不一定。”在她看来，关键的问题或许是：作为医生你对自己的专业判断有没有自信？对不确定的风险敢不敢承担？
“说实话，我们做大夫，有时候真是胆战心惊。”即便有着丰富的临床经验，宋红梅在门诊时也很难做到时时笃定，“就像张孝骞教授所说的那样，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰？大夫在面对病人和病情时，千奇百怪的事都有可能发生，真的不是能100%确定，这种不确定性和风险性也希望家长和病人来共同理解。”
抗生素里的效益风险比
中日友好医院儿科医生王琨蒂
當病人无法理解治疗中存在的风险，不愿与医生共担风险时，医生也更倾向于自我保护，这是当今国内医疗环境之下的无奈现状。“你不信任我，我就不敢给你治疗，我要治了以后万一出了问题怎么办？”而医生束手束脚的后果，往往是更倾向于做出保守的治疗选择。
“举一个特别简单的例子，病人如果做手术可能有50%的死亡率，如果不做手术采取保守治疗就是100%的死亡率——这种情况下是做手术还是不做手术？”宋红梅说，“如果病人信任大夫，大夫就豁得出去，咱们共同面对共同承担风险，还有50%的希望。如果病人不信任大夫，大夫当然就不敢做了。”
实际上，在抗生素的使用上，也同样投射着类似的心态。“尤其对于慢性的疑难感染来说，真的需要病人和家属有很高的依从性。”宋红梅对一个案例印象很深。“这个孩子是中耳的慢性感染，进而造成周边骨质破坏，在山东老家治疗了很长时间也不见好，后来到了北京协和医院。”一开始宋红梅考虑是否是肿瘤，但检查发现没有肿瘤迹象，便排除了。病理检查显示就是个慢性炎症，但按照炎症性疾病治疗，效果也不佳。一时之间，医生们不知从何入手。
“最后经过细菌培养发现，可能是感染了一种非常罕见的致病菌。”但宋红梅和医生们也不能确定，这是否就是病因。她便跟家长沟通，是不是按这个思路尝试治疗？“相应的抗生素疗程要长达三个多月，但家长依然愿意配合。”尽管在用药的最初两周不见效果时，家长也会有迟疑和担忧，但他依然愿意和医生们继续尝试，共担风险。果不其然，到了用药的第四周，孩子的症状就明显好转了。宋红梅很感怀家长的信任与配合，才有了医生们放手一搏的基础。
“但有时候，要让家长信任和配合真是很困难的事。”有一位家长长期在宋红梅这里看病，但却特别不遵医嘱，让宋红梅感到头疼。“孩子是个普通感冒，我告诉家长不用吃抗生素，但家长总不听，总是自己去药店买来‘头孢先吃上，发现不管用了再跑来哭诉，怎么不管用？”这让宋红梅有些哭笑不得，“你这种情况不需要吃抗生素，当然不管用了。”
“可等到孩子有一次真是扁桃腺化脓感染了，应该吃抗生素甚至输液时，原本应该输液5～7天的疗程，孩子输了两天不烧了，家长又擅自停掉输液。”实际上，孩子的体内仍然有细菌残留，并没有除尽。于是，很快孩子的病情又反复了。面对这种依从性极差的家长，宋红梅总有些恨铁不成钢：“不听医生的专业判断，家长擅自替孩子来决定停不停药，难道不觉得这是对孩子的极不负责吗？”
而有时家长对药物副作用的恐惧，甚至到了让宋红梅无法理解的地步。她遇到过一个特别可惜的病例。“一个11岁的男孩得了红斑狼疮，必须使用糖皮质激素治疗。但男孩的妈妈就是不愿意，担心糖皮质激素副作用大。”实际上红斑狼疮在临床应用糖皮质激素治疗后，5年生存率在90%以上没问题。“最后我都跟孩子妈妈说到什么程度，不用药这孩子就没命了呀！”但家长仍然偏执得可怕，甚至自动出院宁愿不治了。“孩子特别可怜，说妈妈不让他吃药。”宋红梅痛心疾首，“这不就是为孩子选择了一条死路吗？”
“用不用药，不要只看到药的副作用，应该首先考虑药的正作用。说得直白一点，就是我是不是得了必须要用这个药的病？如果需要，在使用的过程中尽量避免副作用，这是医生肯定要考虑的事。家长不能一来就说药的副作用大，坚决不能用。”在宋红梅看来，病人和家长应该正确理解药物的效益风险比——享受疗效的同时承担相应的风险，如果不想承担任何风险也必然无法享受疗效。如同享受阳光的同时，就必然要承受阳光背面落下的阴影，任何选择都意味着效益与风险的共担。但现实往往是，很多家长并没有跟医生共同面对、共担风险的意识。
更让宋红梅感到纠结的是，某些超适应症的情况下，到底能不能用抗生素？比如说喹诺酮类抗生素，考虑到它对儿童软骨发育可能带来的不良影响，又结合我国的国情，说明书里明确限制儿科使用。“但如果这个孩子是个特别严重的耐药菌感染，只有喹诺酮抗生素有效，如果不用，孩子的感染可能就控制不住了，甚至可能因此丧命。”——这种情况下，是用抗生素还是不用？
事实上，对于超适应症用药，我国法律没有给医生的自由裁量权留下任何空间。“只要用了就是违规，一旦出了问题医生就得担责任。即便征得了家长的同意和签字，也可能存在风险。”遇到这种情况，宋红梅往往特别纠结。“有的大夫可能会说，如果用了，就属于超说明书用药，万一出了问题打官司肯定会输，那我为什么非要用？可从救死扶伤的角度来看，即便孩子可能因为用药留下某些后遗症，但在用了药就能保命的情况下，是不是也可以用？是不是也可以获得公众的谅解和法律的空间？”
抗生素用药理性
对于儿科大夫来说，在抗生素使用的问题上，最大的挑战是难以鉴别出是否为细菌感染，以及是何种细菌感染。临床上15%的细菌、真菌或支原体等感染一旦被确认，及时、合理地使用抗生素就不再是一个还要犹豫的问题。病程变化的过程实际上千变万化，单靠孩子的免疫力去战胜细菌的侵扰显得过于势单力薄，抗生素的价值就在于缩短病程，用药就是为了保证它不往更坏的方向走。
如何合理使用抗生素则是一门极大的学问。儿童使用抗生素确实比成人要更加谨慎。孩子年龄越小，各个脏器的发育越不成熟，那么对药物的代谢、排泄缓慢，解毒能力越弱。因此不仅在用药范围，在用药剂量、用药间隔时间和总疗程上都有特殊要求。用药后相对大人更容易有副作用，因此要密切观察用药反应。
“一些抗生素药物如氨基糖苷类（庆大霉素）和喹诺酮类（氧氟沙星）分别对听神经和儿童软骨发育有不良影响，在儿童使用方面受到一定的限制。四环素类的抗生素对牙釉质发育有一些影响，过去我们有一些四环素牙，就是特别小的小孩大剂量应用四环素造成的，一般说来，8岁以下的孩子是不能用四环素类抗生素的。”宋红梅说。
多位儿科医生都反复强调，使用抗生素不仅要对症，也要保证足量和足够疗程。首先是细菌增殖的方式所限，抗生素使用需要一定的持续性。“细菌有一个增殖过程，有时抗生素发挥作用时，细菌还没有进入到增殖周期，此时抗生素对它的作用十分有限，因此必須持续用药，使得细菌在增殖高峰时能够被消灭掉。”王琨蒂说，“有些家长觉得今天不烧了，明天就不吃了，这个是不对的，这反而是在锻炼细菌的耐药能力呢！一定要在大夫的指导下用够量、用够疗程才行。”
“小孩用抗生素的时候，用药量一定要在医生的指导下来计算，而不能大人自行推测。”韩彤妍强调，幼儿是按照公斤体重来计算药量，儿童也要根据年龄和体重的不同来计算药量。“实际上对于年龄偏大的孩子来说用药量相对偏小，越小的小孩用药量越偏大，跟成人比也是这样的。”不同的药分别有复杂而特殊的使用剂量要求，儿科医生在开药时需要全神贯注，他们的脑子里正在进行一个严格的计算过程。
“抗生素的一般给药方式是优先口服，能口服就不选择静脉注射。”韩彤妍说，“首先口服方便，尤其是大一些的孩子，能口服的剂型会很多。小一点的孩子可能因为不会吞咽，只能选择冲剂、分散片等有限的剂型。但如果只是普通的细菌感染，口服就足够了。静脉注射直接进入到血液中，能够让抗生素在体内迅速达到需要的血药浓度，效果一定是比口服要快，但静脉注射有可能引起比较严重的过敏反应。”事实上，并不是所有的药都配备有皮试液，在打点滴时，家长、孩子和医生都承担很大的风险。“至于如何判断口服与输液的临界点，这是医生根据经验来做的个性化选择。”
家长对抗生素的抗拒常常来自两种恐慌——耐药性和副作用。几位医生都认为，不应该过分强调个体耐药性的问题。“我们所说的耐药菌株的产生，通常不是针对某一个人，使用了大量的抗生素而在体内产生了自己的耐药菌株。”在宋红梅看来，耐药性是一个全社会的问题——抗生素广泛使用后，耐药菌越来越多，会在人际间传播，并不一定会在抗生素使用者身上发病。“所谓的耐药，实际上它是整体环境的耐药，在自然界里广泛存在的细菌是耐药的。你感染的菌是耐药菌，并不是说你机体就是耐药的。”
抗生素的副作用也并没有想象中严重。孩子服用抗生素以后，经肾脏和肝脏代谢，只要不超过正常值，都不会有特别严重的副作用。王琨蒂告诉本刊：“退一步说，如果吃药对身体有影响的话，绝大多数也都是一过性的，就是说你用药期间，可能会有反应，不用了，它就逐渐修复了。人的生命力其实非常强，你觉得小婴儿非常非常脆弱，但其实他们都是有很好的自我修复能力。”
每个家长看到孩子生病，都有比对自己本身更加强烈的意愿，希望孩子能迅速好起来，于是要不要去医院，就会是一个很纠结的选项：不去，怕万一有什么闪失;去了，大夫即使为了安抚你，也会开些鸡肋的药物，吃不吃，心里都不舒服。其实在儿科大夫眼里，在孩子有些发烧和轻微上呼吸道感染的初期，家长完全可以通过在家里的精心看护渡过难关。
如果发烧了，家长并不必单纯因为温度太高而紧张。“温度并不是唯一的衡量标准，关键还是要看孩子的精神状态，先用退烧药再继续观察。”王琨蒂遇到烧了10分钟就来急诊的家长，来了做检查也没意义，因为血象反应没那么快。
“每个孩子对细菌感染或者病毒感染的致热反应不一样，有可能病毒感染导致高烧40摄氏度，但这孩子活蹦乱跳啥事都没有。也有脑炎患者体温只有38摄氏度的，因此不能单纯拿体温做依据。”在韩彤妍看来，“如果吃了退烧药体温降下来，孩子能吃能喝能睡能玩，或者只是一些轻微的咳嗽、流鼻涕的症状，不存在腹泻、呕吐等问题，一般都可以再继续观察——多喝水，吃清淡，三天还不见好再就诊也不迟。但如果是三个月龄以下的新生儿发烧就不能马虎，是要立即去医院的。”
而在宋红梅看来，家中只要常备退烧药就够了。“我经常跟家长说，发烧对孩子不一定是件坏事，像发烧、咳嗽，这都是我们机体保护性的生理反应，比方说发烧38摄氏度的时候，体内感染的细菌、病毒是不生长繁殖的，同时免疫力、细胞的吞噬功能又增强了。”她强调，“只不过别让发烧造成一些不必要的伤害，实际上这跟抗生素的道理是一样的，关键在于怎么理性用好。”
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