徐菁菁+++陈晓+++丘濂
在二孩政策的影响下，“生育”正在从一项政策，重新回归或者说凸显它曾被忽视的医疗专业的那一面。那些因时代因素而留下伤痕的子宫，及因为政策而改变的生育期待，都在呼唤医学和医疗资源的回应。
特殊的生育潮
我们第一次见丁新大夫是在一个周六。丁新是北京妇产医院的副主任医师。上午，她有一个特需的周末门诊。这天中午，医院要进行软件系统升级，所以严格不许加号。11点多，丁新看完了所有病人，比平常足足早了一个小时。但整个妇产科门诊的等候区还是不断有人进来要求加号。最后保安只得把门半锁上了。
作為全国知名的专业助产医院，北京妇产医院一向以号难挂著称。去年怀孕建档的妈妈们在网上传授机宜：每天早上7点放号，前一天下午2点就得去排队等待，这样才能在早上5点挂号大厅开门前抢占队伍最前面的几个位子。如若不然，就将功亏一篑，因为所有产科号在二三分钟内就会发放殆尽。
对于病人来说，号永远不够挂，而对于产科大夫而言，病人永远也看不完。“我们普通门诊，有的大夫一天最多能看90个号。病人来一次，就会有复诊，就诊量就像滚雪球，越来越多。”丁新说。去年，大夫们又增加了新工作。为了缓解白天的门诊压力，医院每周一至周五傍晚5点至8点还开了小夜门诊。一年下来，医院的门急诊量比2015年增加了15%。
实际上，即便是在放开“二孩政策”前，北京市因为城市化积聚了大量人口，医疗系统已经背负着巨大的压力。虽然全国范围内生育率逐渐走低，但北京市的分娩量却从2004年的10万一路增长，2014年达到25万，平均年增幅10%。
二孩政策发布后，生育人数的增速一度更是出乎意料。去年3月份一个月，北京市社区孕产妇建册数一度多达3.8388万人，是2014年北京实施孕产妇“先建册、后建档”政策实施以来，单月建册量首次突破3万份。协和医院产科大夫蒋宇林在参加一些卫生部门的会议中听到：2016年，北京市提供的床位一度满足不了北京市的分娩需求了。北京市卫计委发文，要求一些公立的妇产专科医院，必须尽力去接纳病人。“有些地方的床位‘破了，大夫不得不站着写病历。”
在“2016年北京妇产科专业学术年会上”，不止一位专家预计2019年才会到达这轮生育潮的高峰。“由于计划生育政策的实施，上世纪70年代末曾出现过一个生育高峰，2019年正值这一出生人群最后的生育时机，造成‘70后二孩尾巴、‘80后二孩、‘90后一孩的叠加效果。”北京妇产医院围产保健部主任刘凯波教授曾总结说。
为了迎接全面二孩开放后的这轮生育潮，北京妇产医院在2016年将全部18个单间的特需病房改为两人间的普通病房。今年1月份，妇科被转到另一个院区，又为产科腾出70张病床，还有一个大概有1000张产床的新院正在五环外选址筹建中。主治医师李雪艳给我们算账：按照4天一个轮转来算，增加一张产床就意味着一个月多接受7个病人。
应对生育潮的冲击，增加病床只是最前端的措施，也可能是最容易解决的硬件问题。真正的难题是软件。医疗界有句话：“金眼科，银外科，累死累活妇产科。”一个最直接逻辑：病人多了，医生够不够？
海淀区妇幼保健院是一家二级甲等的妇幼保健机构，近些年，这里的新生儿分娩数量的一直在北京市各区妇幼保健院里名列前茅。令产科主任医师贾红梅最头痛的就是医生的流动。她告诉我，这两三年产科走了四五个高年资的大大夫，加上年轻大夫，一共走了至少10个。“你说硬件上增加产床，我们还能在现有空间里调剂一下。今年我们要拆掉40个单间，改成两人间或者三人间。但增加医护人员，那是最难的，招不到人。”刘晓红副院长说，“我们现在也在招聘，但招聘得有个过程，如果是应届毕业生的话，他们还没办法独当一面。”
三级医院有同样的问题。一个不太乐观的数据是，全面二孩潮流来临之前，北京三级助产机构医生数量从2013年的2447人下降到2015年的2383人。
产科医生是一个金字塔结构。丁新大夫告诉我们，在北京妇产医院，产科每个病房配备一个一线大夫，二线大夫是主治医生，两个病房一个，再往上六个病房一个主任。主治医生是这个梯队里的中坚。我们见到主治医生李雪艳的时候，她刚刚完成一例危险的抢救：39岁的二胎妈妈，胎儿31周，血压高压200，低压120，紧急剖宫产取出了孩子，还好母子平安。“我每天早上要查房。一个病区40张床。楼道里有时候还要加六七张。一个月要有300个左右孕妇生产。如果值夜班，晚上我们要管2个病区，80张床左右。”李雪艳说，“我40多岁了，年纪也不轻，四天就是一个夜班。”
夜班不仅意味着忙，还意味着巨大的压力。“外面护士电话刚响，然后这边值班室大夫已经坐起来了。”丁新说，“内科可以缓一缓，妇产科两条人命。遇到难产要拉产钳，那种拉不动的时候真是心跳加速。你必须拉，孩子胎心都慢下来了；而拉出来又有可能出现伤及直肠的三度裂伤，是要记过的。这时候真是没有人能够帮你。真有的大夫干不下去了，临床大夫只能转去B超了。”
丁新告诉我们，为了缓解人手压力，去年，北京妇产医院有六个计划生育科的医生转到了产科。但这并不足以解决问题。对妇产专科医院来说，它们不仅是这轮生育潮的应对者，也是参与者。因为产科手术相对较短，在体力上比较适合女性，妇产科是女医生最多的科室。尤其在一些基层医院，妇产科几乎全是女性，连男厕所都没有。这些女大夫们也有相当一部分加入了高龄经产妇的行列。“我们院的产科大夫，八九个病房，就有六个休产假的，而且都是中层骨干，主治医生，都去生二孩了。主治医生最少的时候只有四个人轮值夜班，每隔三天就轮到你，有时候都下不了夜班，护士也是这样。”
单论病人的数量，并不足以理解二孩潮的特殊挑战。去年3月份，北京市的妇产专家们曾预测去年的新生儿将多达36万甚至40万，事实上，2016年，北京真正迎接的新生儿数目是28万，比2015年增加7万，其中30%是二孩。但据2015年统计数据，全市公立医院现有可用产科床位4907张，全年最大接诊孕产妇30万人。也就是说，从总体来看，婴儿潮的量算不上特别惊人。
一个对比很说明问题：海淀区妇幼保健院去年分娩了1.2426万名新生儿，实际和他们历年的情况相仿。从医生到助产士，大家印象最深的都是2012年。因为人们扎堆在龙年生宝宝，医院的年分娩量一度超过了1.5万个。“那个时候我们总值班，天天最头疼的事情就是解决床位。”刘晓红副院长说，“经常有十几个产妇在走廊里坐一晚，要不就打个地铺，最后地铺都没地方打了。”
二孩潮的真正特点在于高龄高危产妇的大量增加。根据国家卫生和计划生育委员会副主任王培安的说法，据测算，我国符合全面两孩政策条件的妇女约60%在35岁以上。这个群体被产科医生称为“赶末班车的一批人”。一般来说，医学上把分娩年龄达到和超过35周岁以上的产妇划为高龄产妇。年龄超过35岁的女性，卵子数量和质量都有显著的下降。有统计显示，小于35岁女性的自然流产率约为12%，而超过35岁的女性自然流产率上升到35%左右。妊娠高血压在高龄孕妇中的发生率比适龄孕妇高出2～4倍；糖尿病及妊娠期糖尿病的发生率更是比25～29岁的孕妇高出3倍以上。
我和北京市海淀区妇幼保健院的刘晓红副院长出了一次产前筛查门诊。这天上午她所接待的孕妇几乎一半都是高龄二胎。他们当中妊娠期糖尿病最常见。有人从怀孕前就开始控制饮食，但一直没达标。一位高龄妈妈幸运地怀上了双胞胎，但属于单绒毛膜双羊膜囊双胎。简单来说，两个宝宝在共用一个胎盘，这种情况容易发生胎儿宫内输血、早产等不良结局。刘晓红还发现，其中一个孩子的脐带附着也有问题，她毫不犹豫给这位妈妈的病历标上了“产科高危”。
这位妈妈已经怀孕24周。下一次产检，她会被转到产科。产科大夫贾红梅的感受很明显，她花在单个病人身上的时间越来越多。“普通的低危病人，我可能一个上午能看30个。而一旦碰上高龄高危，我要详细查看病例，询问病史，核对孕周，一个上午只能看10个了。高龄高危还意味着增加手术的概率，意味着病人孕期需要多次住院，对床位的压力也会增加。”
海淀区妇幼保健院是二级医院。刘晓红告诉我，根据北京市的规定，海淀镇、清华园、燕园和海淀街道这片区域的孕妇原则上都在医院建档，但这只包括没有发现高危因素和一般高危因素的孕妇。如果有严重高危因素的孕妇，海淀区妇幼保健院会将她们转诊到三甲医院。
作为三甲医院，北京妇产医院的压力增加就很明显。去年有1.4778万名婴儿在北京妇产医院出生，比去年同期增加22%。“产科就是变化很快，孩子在肚子里不會哭不会叫，我们的监测手段又没先进到那种程度。”丁新大夫深刻地感到医生难当，“产妇年纪大的增多，并发症和合并症就多。我们都感到紧张，我们是担着风险的，心情不轻松。有的病人想和你聊天，其实我们不愿意聊天，因为我们要对自己说出的话负责。这种冷漠不是真正的冷漠，我不可能随便劝你：你没事，怎么可能？”
危险产妇
看起来，北京协和医院在产妇数量和医生资源上，没有受到那么大的冲击。在中国医学史上，北京协和产科有着诸多创新，其中一项就是鼓励男大夫进入科室。中国工程院院士、协和妇产科著名专家郎景和一直倡导在科室多留一定数量的男医生，这个传统延续到今天。现在北京协和妇产科有129个大夫，男性大约占三分之一。在这轮生育潮里，协和没怎么受到“生育减员”的冲击。医院控制床位，定额接待孕妇，因此病员数量也没有增加多少。产科病房仍然保持着令人称道的观感，朴素中透着宁静和整洁。但蒋宇林和同事们面临的是另一种考验。
蒋宇林的一天大概从早上7点45分开始。这是夜班医生和白班医生开交班会议的时间，他要听取夜班医生对所有病人昨晚情况的处置汇报，并快速记录下来，针对其中一些特殊情况，他会在查房时做专门关怀——比如第三床的患者。这是一个准备第二天剖宫产的高龄产妇，有过生育史，但在生第一个孩子时得了妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）。ICP是一种罕见病症，也是妊娠中晚期特有的并发症，会导致胎儿的突然死亡，病情发展很快且具有复发性。第一次生育时，尽管入院后每天都做着监测，这位产妇仍然没能保住孩子，这次分娩对她来说更为紧张。
蒋宇林一直面带微笑，询问并安慰着这位在临产前失去过一次孩子，并因为年龄已经没有多少机会弥补的产妇，不厌其烦地解答着病人关于明天剖宫手术的担心和疑惑。他是一个很有亲和力的医生，年近40岁，身形微胖，头戴一顶花帽子而非传统的白色或者蓝色手术帽，略显活泼的服饰和笑容都冲淡了病房内的紧张气息。
查房完后，蒋宇林还要去重症加护病房（ICU）处理下一个棘手的病人。这也是一位高龄产妇，有过一次生育史，上周末通过急诊进入协和，因为前置胎盘和胎盘植入导致大出血，最后紧急切除子宫才保住性命。ICU床位紧张，但产妇病情尚未完全稳定，并且还合并有乙肝慢性感染，蒋宇林要去别的科室为她找病床持续监护，因为产科已经没有多余的病床可以提供给她。
在传统意识里，怀孕生产是一个相当自然的生理过程，在讲究专业主义、技术至上的医疗系统内，产科被认为是一个技术含量不那么高的科室，甚至或多或少受到些轻视。但它却是医院里唯一一个“算加法的科室”，在情感上包含着极端的矛盾性：既有新生命降临的极度美好和喜悦，又有“一死两命”对人心理的恶性打击。
而分娩是母亲和孩子的第一次分离，其过程并没有行外人想象的那么顺理成章。孩子与母亲通过胎盘和脐带的连接，共用着一套生命运转系统，在近10个月孕期内建立起了一种封闭的平衡，分娩不可避免要打破这种平衡。从宫口打开到小孩出生，每个孕妇所需的时间不等，但一个共同点是“随时都可能出现变化，而且来得很快”。
协和医院产科大夫马良坤对本刊记者说：“每种情况都需要产科医生当机立断，宫内什么情况？这个人应该什么时候助产？什么时候做剖宫产？妇科做肿瘤手术，如果不行就把肚子关上，但产科没有退路，孩子必须得出来。”马良坤是一个有着多年经验的产科医生，既被这些紧急时刻的决断感和趣味性所吸引，也承受着死亡随时来临的巨大压力。她曾在怀孕时参与抢救一个大出血的产妇，抢救结束后，她发现自己出现了先兆流产的症状。
对经历过生育的高龄产妇来说，母体和胎儿之间的供应平衡更难建立，也更容易被打破。35岁以上的身体已经经历过相当多生活的磨损，就像一块耕作多年的土地，不仅地力衰减，还可能携带别的病菌。
令蒋宇林印象特别深刻的是一个二胎妈妈患有风湿性的心瓣膜病。心瓣膜病会随着年龄的增长慢慢加重。她生第一个孩子的时候心脏尚且能够耐受，到了第二胎时心脏就已经负荷不了了。医生们多次建议这位母亲慎重考虑，她还是坚持留下这个孩子。等到胎儿28周，她再次出现在急诊室的时候，已经是一个重度心衰的患者，而且还发生了一个血栓引起的“卡瓣”现象——瓣膜被卡住，不再开放和关闭了。
医生们面临着两难的局面：她必须接受紧急换瓣的手术，但是换瓣要采用体外循环——心脏要停跳，把血引到一个人工泵里面，但这样一来，子宫里的孩子是不能忍受的。但是如果先把孩子取出来，怀孕受压的血管一下子放松，血液迅速回到心脏，人也会死在手术上。
在协和产科，“这样的危重症天天都遇到”，“不做就是死，做了还有生机”。最后，产科和心外科的大夫们决定同期手术。产科先做剖宫产，并用沙袋来代替孩子的压力，接着迅速建设体外循环，每个步骤环环相扣。
其他一些伴随年龄增长更容易出现的状况——高血压糖尿病等常见家族病、一些免疫系统疾病、抑郁症、癌症，都增加着高龄孕妇出现合并症的概率，甚至分娩结束后还可能爆发。
那位蒋宇林正在帮助寻找病床的ICU病人就是这样——孩子已经足月，她却有了大出血症状，上周末通过急诊送进协和。这位妈妈分娩时有前置胎盘和胎盘植入，这是常常发生在高龄经产妇身上的病症。
“因为高龄，子宫的血供不是很理想，导致胎盘植入——就是胎盘长到子宫的肌层中去。就像大树一样，土壤不肥沃，根系就要更发达，长得更深，所以胎盘会长到肌层。”正常分娩的时候，胎盘很完整顺利地从母体剥离出来，通过产妇子宫肌肉的收缩，实现创面的封闭和止血，母子的第一次分离就算安全完成。“但植入很深的胎盘不能够自然剥离。如果强行剥离，就会有肌层血窦的大量开放，导致大出血，这对产妇来讲常常是致命的。”蒋宇林对本刊记者说。
大出血是产科最凶险的一种情况。“你就想象不到会这样出血。3000、5000、1万、2万cc那么出。出血出到三四千的时候就要用一种叫‘DIC的血管内凝血，如果还不能止血，病人可能眼睜睁就死在手术台上，能抢救回来的人很少。因为胎盘扎得特别深，整个弄起来，子宫肌壁就破了。所有创面都要出血，就像一汪汪的泉水，看不清，缝不住，切子宫也很难切下来。”协和妇产科大夫刘欣燕对本刊记者说，这是产科医生最恐惧的“下不来台”的危险时刻，对产科医生的经验、决断力以及医院的血源供应都是个考验。“手术前，DIC的凝血因子要备好，没有血真是哭都来不及。”
高龄产妇对分娩安全的挑战已经显现出来。据官方统计，2014年北京产科高危因素的发生率为48.1%，2015年上升为53.1%。高危产妇通常会拉长就诊和住院时间，因此即便在产妇数量上没有明显增加的协和，医生的工作负荷仍然非常重。
每周二和周四是蒋宇林的坐诊时间，他通常得从早上工作到下午1点。坐诊时，他的桌子上总是放着一瓶可乐，实在没时间吃午饭时，他就喝可乐补充能量。第一次约访他时，因为有连续两个突发情况的产妇需要手术，我们见面的时间从下午3点钟不断推后到将近6点。
“产科的压力大了不少。”蒋宇林对本刊记者说，“我觉得是从去年开始显现的。二胎再怀孕，尤其是剖宫产后再怀孕，多了不少高危凶险的病人。但产科的人员扩充和技术水平提高，都没做好准备，这样一来去年就有点压不住了。”
为了应对这个新的医疗危机，卫生部要求大部分高危产科病患都要转到三级医院。原来三级医院接诊高危的比例为60%，现在要求达到80%以上。北京协和确实是最有能力应付这些高危情况的大医院。它拥有中国最细的产科分类，一共有七个组：普通妇科、妇科肿瘤、计划生育、绒癌组、妇科内分泌和生殖中心、产科、门诊，也是少有可以调到1万毫升血量的医院。所以它不仅是平谷、房山和怀柔几个郊区医院重症患者的转诊基地，外地的高危产妇也常常会想方设法转移到协和。就像妇产专科医院在这个生育高峰承担着数量上“兜底”的任务，协和这类大医院则需要扮演“技术兜底”的角色。
带伤痕的子宫：顺产的负担
面对二胎妈妈，产科医生们与“一胎时代”息息相关的子宫伤痕迎面相撞。中国妇幼保健协会副会长庞汝彦参加了2007～2008世界卫生组织组织的全球围产调查。那次调查发现，中国的剖宫产率是46.5%，为全球之首。同时发现约1/4产妇产前没有任何剖宫产指征，就在产前决定剖宫产；或者在分娩过程中没有任何指征，临时决定剖宫产。
高剖宫产率的产生有多方面的因素。其中，独生子女政策扮演了重要角色——在很长一段时间里，中国的妈妈和产科医生都无需考虑剖宫产对再生育的影响。
疤痕子宫最常见的死敌是疤痕妊娠，但即使一个二胎妈妈在整个孕期里一切正常，她都将再次面临一个问题：第二胎是剖还是顺？
“又想放弃，又想坚持。”二胎妈妈许雯娴内心的最后一次动摇是在产床上。助产士正鼓励着她，让她加油使劲：“快了！抱大腿！深呼吸！”她一面挣扎一面看着旁边的产妇，发现有人帮她们按大腿按肚子。“帮忙按一下吧！”她本能地求助。“助产士就回了一句：‘你这有刀口，没法帮你。”
2012年，许雯娴剖宫产下儿子大米，她对先生说过一句话：“这辈子作为女人，没有经历过顺产宫缩的阵痛是我最遗憾的。”第二胎时，37周测骨盆，大夫问许雯娴想怎么生，她心里一激灵，觉得还是有机会。“大夫看到我有剖腹产刀口，问了第一胎的出生时间，评估后说我条件挺好的，就是需要控制体重不能吃太多主食和肉类。所以从37周我就一天两次运动。”
有了大夫的话做定心丸，许雯娴并没把风险放在心上，但没想到，到了待产的关头，她发现，医院依然是犹豫的。接诊的大夫直接说不能顺产。许雯娴急了：“我说，产检专家都说可以自己生。”大夫只得把主任大夫找来，又仔仔细细检查了一遍，才给她亮了绿灯。“上了产床，大夫就两手准备。备皮，插尿管，好几个监视器，担心我生不下来就直接剖腹。”
近些年，由于对顺产好处的宣传，像许雯娴这样拿定顺产主意的二胎产妇越来越多。北京妇产医院大夫丁新还遇到过特别执拗的二胎妈妈——有过剖宫产历史，第二次怀的是双胎，急诊时胎心已经不好。“我们就建议她剖腹产。她死活不剖，就要自己生。”
对于医生们来说，带疤痕的子宫意味着两难抉择。从医学角度看，自然分娩对于母亲的康复和孩子的健康都是最好的方式。而为疤痕子宫实施第二次剖宫产也并不轻松。“子宫手术，边上有膀胱、输尿管，旁边都是脏器，很容易伤到。手术操作的空间很窄，出现问题缝针没有回旋余地。”北京妇产医院医生李雪艳说，“产妇第一次剖宫产，我们看到肚皮是光溜的，都会说：珍惜吧！因为剖宫产再次做手术是有难度的，很可能会遇到器官粘连的情况。”医生的手术刀在抵达子宫前，剥离之前手术已经造成的粘连和各类组织，如同剥离蛋清和蛋黄。
“碰到一些困难的病例，觉得不出事真难啊。”
对于生育二胎的产妇来说，如果再次剖宫产，产妇在手术过程中可能会出现感染、大出血，长时间腹疼，腹部伤口粘连、产妇恢复慢等并发症。但是如果采用顺产的方式，子宫上的疤痕则可能因为无法承受自然分娩的压力而破裂。
子宫破裂会导致失血、子宫受损（可能导致子宫摘除）、膀胱受损、感染、异常凝血反应等，严重时甚至会即刻威胁产妇和胎儿的生命安全。没有经历过剖宫产的子宫在自然分娩中也有破裂的风险。第一胎初产妇的子宫破裂前，会出现腹部剧烈疼痛、胎心减速、血尿等先兆，易于判断和及时处理。而有剖宫产史的产妇则很可能没有这些表现。子宫破裂是静悄悄发生的，胎心突然没有，子宫大出血。
医生们不得不考虑风险。北京协和医院大夫蒋宇林告诉我们，国际上来看，疤痕子宫的产妇中有1%不到的人在分娩过程中会发生子宫破裂。“看似数量很少，但是发生在个体上就是相当危险的事情。1%的子宫破裂，我们生产一年3000多的分娩量，然后经产妇40%，就算1%的概率也可能意味着好几例死亡。”
要平衡两难，只能采取另一种途径：对符合条件的病人采取剖宫产术后阴道试产（trialoflaboraftercesarean，TOLAC），这要求对尝试顺产的病人进行严密的监测。一旦因为种种原因不能继续引导生产，必须立即进行剖宫产。此刻，医生和病人面对的都不再是一个单纯的医学问题，而变成了一个资源问题。
蒋宇林告诉我们，北京协和医院目前并不支持剖宫产的经产妇尝试顺产，主要是因为资源受限。北京市海淀区妇幼保健院产科大夫贾红梅给我算了笔账：TOLAC需要有专门的一个团队围绕着它进行对母亲和孩子的全程监护。这个团队包括一组医生：一位高年资医生、一位低年资医生。“因为一旦子宫发生破裂进行急救，这个手术难度肯定要比正常手术要大，尤其是第一次剖宫产可能造成腹腔粘连。”除此之外至少还需要有一个助产士、一个麻醉师、一个巡回护士。人手紧张的公立医院很难满足这些条件，回应所有产妇的需求。
蒋宇林和贾红梅不约而同地提到了和睦家。在北京，私立医院和睦家由于接诊大量外籍病人，1998年就开始尝试TOLAC。和睦家主任医师常玲的感触很深。她从前在公立医院工作，“一个产科医生管四五个待产的，生产的时候，可能两个都在生，都归你管。儿科医生不来，有问题才来。”现在在私立医院，“一个产房一个病人，生产的时候，有助产士、巡台的护士、产科医生、儿科医生、辅助儿科的护士，有时候麻醉师会过来，至少两到三名医生，四到五名护士。”和睦家目前产科的分娩量是每月200个上下，同样量级下，“公立医院人员可能是我们的三分之二到二分之一”。
有剖宫产经历的病人来就诊，胎儿6周的时候，常玲就会询问她们想不想尝试顺产，好让病人在孕期控制好孩子的体重和大小。病人生产的时候，除了在产房里的庞大团队，还有一个应急系统在支撑。“Purple，这是我们产科专属的抢救产妇的代码。一旦患者出现问题，这个指令会在全院的广播系统里发出。只要看到这个指令，妇产科、儿科、麻醉科、血库、药房、化验室，甚至于可能要准备帮忙移动病人的保安司机都要立刻行动起来。”
膨胀的分娩室
北京妇产医院的分娩室设在住院楼的10层。晚上8点半，整个医院都静悄悄的，但当电梯门在10層打开的时候，我立刻就被卷入了家属们躁动不安的焦虑情绪里。分娩室的门突然被打开了，人群嗡嗡的声音一下子静了下来。一位助产士从门里探出头来：“××床！”一群人哗啦啦围上去。“给你们报个喜，女孩，8斤7两，可大个，出来的时候眼睛还瞪成这样！”助产士给学着做了个鬼脸，一大家人哄堂大笑。助产士交代完这头，提高了嗓门，招呼等候的人群：“各位家属，我跟大家说一下，我们争取第一时间给你们报喜。但是今天太忙了！白天就生了22个，8点夜班到这会儿又生了两个！我们不可能扔下产妇孩子。你们也理解理解。我们没出来说，就说明人没事儿！”
这天晚上，我约了助产士王蕾谈她的工作。可等我进入分娩室以后，发现她根本没空搭理我。我在护士站等她，听到她从产房里传出来的声音。有的时候是热烈的鼓励：“好极了！很棒！就这样！加油！”有的时候是严厉的督促：“用力！别说自己不能生！我说你能生就能生！”
当人们可以生两个孩子的时候，中国人生孩子的方式正在发生前所未有的扭转。2012至2016年，北京妇产医院剖宫产率的比例从47.78%一路下滑到32.45%。根据蒋宇林的说法，即使是在挤满了合并症、经产妇、危急重症的北京协和医院，剖宫产的比例也从最高峰的70%减少到了50%左右。“孕妇意识的改变，来自于政策改变。”蒋宇林说。国家卫生和计划生育委员会新闻发言人毛群安曾明确表示：“我们正在推广一个理念，女性需要去考虑，如果她们头胎选择剖宫产，可能会影响她们第二次怀孕。”
这意味着，二孩政策的另一个影响是产科战场布局的变化：越来越多的产妇将不会走上手术台，而是走向分娩室。在那儿守护她们的一线战士，并不是医生，而是一个长期被忽略的群体：助产士。
上海市第一妇婴保健院前院长段涛曾经比喻说：产房是家，助产士是妈，产科医生是爹，麻醉科医生和新生儿科医生是叔叔和阿姨：“家里平时是妈（助产士）管理，是妈（助产士）说了算，如果是顺产，一切是妈（助产士）说了算，爹（产科医生）别老是去插手，哪里凉快哪里去待着，不过不能离开家（产房）。”
我在北京妇产医院的分娩室等了不到半个小时，王蕾从产房出来了。她告诉我，分娩室的一拨小高潮过去了：“这一会儿工夫，5个孩子。”王蕾是她所在的助产士小组的组长。这个小组由8位助产士组成。小组一天上白班，从早上8点到晚上8点，一天上夜班，从晚8点到早8点。按照现在的情形，一个晚上她们大概要迎接25个左右的新生儿。
“独当一面。”王蕾这么形容助产士的工作，“一个产妇来了，你得把方方面面的事情都想到。比如说，看看B超，你就得预估孩子有多大，产程可能会出现什么困难，会不会可能有裂伤。有时候有些孩子脐带绕好几圈，你就得关注胎心，关注产妇使劲的力度。一旦出现要拉产钳的情况，我们要协助大夫。巨大儿拉产钳和早产儿体重小的孩子拉产钳，技术含量那是不一样的。”
一场顺利的自然分娩需要的是产妇和助产士的密切合作。要引导好极限疼痛中挣扎的产妇，既需要助产士的技术经验，也需要精良的沟通技巧。王蕾印象中有一个产妇，孩子生出来快8斤6两了。她顺产的时候遇到困难。在产房里，大夫说，孩子个头太大，剪个侧切出来吧。王蕾不同意。“我说，孩子的胎心也挺好，产妇本人也会用力，干吗不给她这个机会呢？”为了保护会阴不被严重撕裂，助产士们需要和产妇强大的娩出力量抗衡，用手控制胎头，让孩子缓慢地娩出。王蕾向我伸出胳膊：“别看我瘦，我们的胳膊都特别有劲。”这位产妇最终得以免受侧切之苦。后来她在一个产妇群里发产经：“我放弃了，大夫也放弃我了，我听见大夫说给她剪个侧切出来得了。只有一个人没有放弃，那就是蕾蕾。”这件事让王蕾很感慨：“你随意说的一句话，就能帮她，她能记一辈子。”
在北京妇产医院和北京市海淀区妇幼保健院，我两次在产房里观摩了助产士的工作。即使毫无产科知识背景，我也能感受到助产士在整个产程中的控制力。如果顺产是一场战斗，产妇是士兵，那助产士就像是将军。她们要随时判断战场的局势、想方设法引导冲锋陷阵，或是在局势不妙的临界点上，鸣金收兵，及时止损，实现战场利益的最大化。北京市海淀区妇幼保健院产房护士长王亚男管理着分娩室。她告诉我，很多时候，产妇们处于一个临界点上：可能剖宫产，也可能顺产。经验技术过硬的助产士往往能够大大增加顺产的概率。
王蕾告诉我，新上岗的助产士能够独立工作大概需要半年的时间，但这仅限于毫无任何问题的非常顺利的阴道分娩。而她觉得自己完全成长起来，能够应对产房的各种情况，花了10年。
但在我国，助产士队伍的数量和能力都有局限。中国妇幼保健协会副会长庞汝彦曾把中国剖宫产率高的另一个原因归结为助产队伍人力严重不足，助产技术退化。她指出：目前我国每千人口的助产士人数仅为0.03，明显低于芬兰、英国等发达国家，仅是柬埔寨的1/8。
同时，在我国，助产学从属于护理专业，既不是独立学科，也没有专业体系。学校教育没有统一教材，上岗后没有专业的岗位培训；相当部分助产士是从护士改行，在继续教育中也没有专业深造的可能。“培训不足造成了助产技能不强。2011年，中国妇幼保健协会对部分医疗机构助产士6项助产技术进行现场观察时发现，一些助产士在观察宫缩、胎心监护、估计母体失血量方面能力欠缺。而这些技能是助产士必须掌握的。”
北京市海淀区妇幼保健院产房护士长王亚男告诉我，近些年，随着分娩观念的变化，对助产士的要求也在不断更新，总的来说，所有新观念都要求助产士承担更大的风险，有更好的判断能力，在每一位产妇身上倾注更多的注意。“比如我们在推广新的产程，希望让产妇有更多的机会自然分娩。过去，第一产程是指从临产到宫口开全。这里面分为几个时期，第一个时期是潜伏期，从开一指到开三指。过去，潜伏期超过8小时我们就必须处理。我们要去报告大夫，做内诊检查，宫缩不好的话要给催产素。现在，潜伏期变成宫口开一指到开六指，观察时间放宽到了14～20个小时。产程延长不是说你就不用管，这个过程中是需要你观察，及时识别风险的。第二产程就是宫口开全到生出來的时间，咱们以前最长时间是两个小时。现在的话我放宽到3～4个小时。而这段时间里，助产士是必须守护在产妇身边的。”
王亚男现在最头疼的事情就是缺人。她的团队一共有34名助产士。去年医院出生1.2426万个新生儿，其中35%是剖宫产，剩下都是通过这些助产士的手出生的。二孩放开以后，助产士队伍也面临着人员生二胎请假缺乏人手的难题。但最难的是“离开岗位的比较多”。有一些高年资助产士，因为身体原因，“实在是干不动了”。“干我们这一行的，颈椎病、腰椎病是家常便饭。”前几天，王亚男颈椎病犯了，用来保护产妇会阴的左胳膊根本抬不起来，甚至影响到了走路。医院有两个院区，隔着几百米，王亚男走了一趟，停下来歇了三回。因病离岗的、离职去私立医院的，王亚男的队伍这两年走了1/3。虽然医院迅速补上了新生力量，但这意味着两年以下经验的低年资助产士比例增大，高年资助产士要承担的工作更多了。
“二孩”，你需要注意什么？
——来自北京协和医院妇产医生的建议
生理准备：饮食、运动和检查
生理上，夫妻双方都要调节饮食，补充维生素，养成良好的生活习惯，进行合理的体育锻炼，维持良好的体质。女性最好能够到医院接受必要的孕前检查，例如血压、血糖、代谢水平、盆腔超声、宫颈细胞学检查等等，了解你身体的健康状况，对于孕育一个健康的宝宝是非常重要的。生第一胎的时候没有某种疾病，生第二胎的时候却可能有，如果没有提前筛查出来，这种疾病可能就会在分娩的时候给妈妈和宝宝的健康造成影响。
二胎与头胎的最佳时间差：2～3年
就女性最佳生育而言，24～29岁生孩子是最好的，妈妈的生理机能良好，对宝宝的身体健康也有好处，产后妈妈恢复得也更好。但需要让子宫和身体的各个器官从生育中恢复过来，再考虑生第二胎。从照顾孩子的角度看，我们建议等老大有了一定的生活自理能力再去怀二胎，否则会两面照顾不周。两方面综合考虑，二胎与头胎相隔2～3年会比较合适。
高龄妈妈拼二胎
高龄女性怀孕，意味着过程中试错机会和怀孕后发生自然流产的概率要大一些，要做好长期作战的思想准备。第一，高龄女性有可能会有一些慢性疾病，比如糖尿病、高血压、高血脂、哮喘、甲减、子宫肌瘤，应该做好孕前检查和咨询；第二，高龄女性更要注意改善生活方式，配合药物治疗及监测，为怀孕打好基础；第三，高龄女性很多都是单位的顶梁柱，家里面也是上有老下有小，工作生活负担重，要二胎之前要做好心理准备。
高龄生育风险
或许高龄女性月经依然规律，但是卵子质量会下降，怀孕但胚胎停育的风险也会增大。唐氏儿在高龄女性这一群体里发病率也是逐渐增高的，人群之中是1/800，一旦到了35岁就变成1/270，到了40岁可能就是1/30。不光是卵巢功能，包括胰腺、代谢、血糖，还有甲状腺等等，都是随着年纪增大，发病率越来越高的。因此身体状态可能会差一些，在这样的情况下再去受孕，就容易发生各种妊娠期的合并症或者并发症，比如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产等等。
心理准备：回答自己内心的问题
在怀孕前，先问问自己“为什么想要老二？”“你们在经济上能够承担抚养两个孩子的花销吗？”“有了二胎会多大程度影响你的生活和工作？”“你可以很好地协调老大与老二之间的关系吗？”只有想明白这些问题，才不至于让你在孕期承受太大的心理压力，这对孕期健康也是很有好处的。想生二胎，就要健康和快乐，这是宝宝和妈妈身体健康的前提，也是家庭幸福的前提。
说服“老大”
对于不同年龄段的“老大”而言，沟通交流方式不一样。准备要二孩的女性要学会让家里的孩子为弟弟妹妹的到来做好准备，可以多去拜访有宝宝的家庭，让宝宝坐在你的膝盖上，同时告诉孩子对宝宝的一些规矩。避免把“宝宝”一词用在一些负面词上，即使非常小的孩子也会从你的言行中学会态度，理解你说的内容。让全家共同参与，期待新宝宝的到来。
备孕二胎你必须准备的十件事
马良坤教授在北京协和医院妇产科工作20余年，她倡导围产期健康管理，是一名孕期教育专家，同时也是一位高龄二胎妈妈。
识别二維码，关注“三联中读”服务号或下载iOS客户端，订阅并收听马良坤教授课程专栏《备孕二胎你必须准备的十件事》。
在这个音频课程中，你会了解到：
1.怀二胎的问题，夫妻想法不一致怎么办？
2.下决心要二胎，夫妻在哪些方面要做好改变和牺牲的准备？
3.压力会影响你顺利怀孕并度过孕产期吗？
4.哪些生活习惯有利于怀孕？
5.知道准备怀孕需要进行的检查项目吗？
6.高龄怀孕到底有多可怕？
7.如何抚慰老大的玻璃心？
8.谈谈爱。
9.说说性。
10.听听我自己的高龄二孩怀孕故事。
2017年2月，南京一家医院的护士在给新生儿做按摩。从2016年开始，我国正式步入“全面二孩”时代。如今政策实施一年来，南京迎来了生育高潮
双胞胎宝妈胡月在照看孩子间隙仍然书不离手（摄于2014年）
中国人民大学人口与发展研究中心教授顾宝昌
1.2017年3月16日，北京市海淀区妇幼保健院的产房里，助产士马艳红（中）抱着刚刚出生的婴儿
2.2016年10月28日，北京一家月嫂培训中心正在上课
3.2017年3月16日，北京市海淀区妇幼保健院的产房里，一位产妇准备上产床生产
北京协和医院产科副主任医师蒋宇林
打赏微信扫一扫，打赏作者吧～