张玉蛟：放疗 精准医疗的重要战场
今天很多人依然将癌症称为“不治之症”，却没有注意到美国癌症患者的5年生存率接近70%，肿瘤医生开始大胆用“治愈”来描述他们的病人情况，并且一些主要癌症的发病率显著降低，这与中国癌症发病率和死亡率快速上升形成了鲜明对比。
提到治疗癌症，这些年公众的注意力往往被针对晚期病人的靶向药物、免疫治疗和细胞治疗等吸引。但是新疗法目前惠及的人数毕竟相当有限，即使在美国，治疗癌症的大部分功劳仍然离不开传统的三种手段：手术、化疗和放疗。其中在放疗领域，中国可以提升的空间还相当大。
放疗：性价比极高的治疗手段
作为在美国行医的放疗科医生，张玉蛟经常被国内朋友问到的一句话就是：你每年有几天“放射假”？
张玉蛟的答案总是让他们吃惊：美国没有“放射假”这种说法啊，放疗医生很少直接去机房，再说放射线和光线一样，灯一关，什么都没有了。51岁的张玉蛟是美国排名第一的癌症治疗中心——MD安德森癌症中心的胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任，但是一些朋友对他的回答仍然有些不放心。
中国人对于放射线的恐惧，有着很强的认知上的惯性。常常有接受了放疗的病人不敢和家里的小孩待在一起，怕自己身上有放射线。河南南阳的放疗科医生党俊明不久前创作了一篇微小说《放疗科门前的树死了！》，影射人们对放疗的误解。
“你们科门前的树死了，是放射线照死的吧？”某医院放疗科门前的一棵树突然死掉了，医院里从肿瘤科主任到普外科主任、妇科主任、护理部主任纷纷过来关心地问，“我就说这放疗科害人不浅，树都照死了！”虽然最后放疗科的物理师证明了大树是因为缺水旱死的，医院里的人仍然对这个结论将信将疑。
党俊明作为一名地市级医院的放射治疗工作者，一直为放射治疗在中国的地位感到悲哀。不要说病人谈放射线色变，就是他的医生同行们，很多人对放射治疗也了解甚少。有同事直接问他：“你们放疗科是不是在忽悠那些肿瘤病人？”也有同事说：“用射线看不见摸不着就能照好了？我就不信你们那些所谓高科技，这种治疗国家竟然还给病人报销？”由于一些医生不认同放疗的临床价值，也就不推荐肿瘤病人做放疗，或者把放疗当作肿瘤治疗的辅助手段。党俊明作为一名中国的放疗医生，总是感觉地位尴尬。
这和张玉蛟在美国20多年来接受的医学训练和作为放疗专家体验到的现实，差异很大。在美国所有的肿瘤治疗当中，大概有70%的病人做放射治疗，而中国肿瘤病人接受放疗的比例不到30%。其中一个重要原因，是放射学科在中国发展缓慢，与之相配套的医生、物理师、设备都明显不足。在美国，放疗科是与肿瘤外科、肿瘤内科相平行的一个独立学科，它要求医生在医学基础上，还需要具备专业的物理、工程、计算机等学科的知识。
张玉蛟说：“放疗科是最受欢迎的选择，本来顶尖的医学院录取率就不足5%，放疗科又是医学院里排名前5%的人才能进入的专业。”一旦进入了放射领域，这些年轻医生们还要花费大量精力学习医学物理学、计算机、放射生物学等专业，这使得他们的专业门槛更高，收入也就比一般医生高。并且放疗科医生不用值夜班，也较少碰到急诊，生活稳定，所以是个非常受欢迎的职业。
中国人对于放疗的担忧，很大程度上来自放疗技术在完善过程中付出的代价。发现镭元素并且指导人们第一次将放射性同位素用于治疗癌症的居里夫人，最终因为长期接触放射性物质而死于白血病。20世纪早期的一些放射医生和病人，也有一些因防护措施不当或是放射剂量过高而致严重疾病。所以人们会有“放射线照多了会照出癌症”的说法。但是放射医学经过近100年的发展，特别是最近十几年物理学、计算机领域的快速发展，早已与一二十年前的放射方法差距极大。
如今的放射手段已经由光子放射进入到质子放射，对于放射的影像引导也由二维影像进入到三维、四维影像时代。2015年，张玉蛟在权威医学肿瘤杂志《柳叶刀》上发表文章，提出对于早期肺癌病人，先进的放疗有可能比外科手术效果更好，此项研究基于他对早期肺癌患者接受非创伤性放疗和外科手术治疗的追踪比较。
张玉蛟分析说，由于放射学科发展迅速，放疗与外科手术、化疗一样，都对美国癌症患者的贡献很大。
美国目前肿瘤的总体治愈率接近70%，其中，超过一半的肿瘤的治愈有放射疗法参与，其中有一部分是仅仅通过放疗就得到治愈。而在所有肿瘤治疗的开销当中，用于放射治疗的费用小于14%。“也就是说，美国用小于14%的社会资源，治愈和参与治愈了40%的肿瘤病人，更不用提放疗在姑息治疗方面的作用。”从效果和花费来看，肿瘤病人在指征符合的情况下，接受放射治疗是性价比很高的一种选择。
根据国际原子能机构（IEAE）2013的统计数据，在2005到2025年的20年间，发展中国家预计有1亿癌症患者需要放射治疗，目前仅有20%～25%的需要放射治疗的癌症患者能接受放射治疗。而中国较其他国家相比，实际接受放射治疗的患者比例更低。
中国有不少早期非小细胞肺癌患者，因为高龄、体弱，或同时患有一些内科疾病，不能耐受外科手术。但这类患者往往没有到放疗科接受有可能根治的放射治疗。这与国内医院科室的分诊有关——肺癌患者常因为咳嗽最先去的科室是呼吸科，或者胸外科、内科，很少接触到放疗科室。这也与中国人对前沿的放疗技术认识局限相关，由于不了解放疗对于早期肺癌有可能起到根治的作用，所以不少医生只是让病人接受药物治疗。但是药物治疗对非小细胞肺癌只能起到姑息治疗作用，延缓疾病进展，不能达到根治性的作用，一些病人会因此错过根治癌症的机会，非常可惜。
直到现在，放射治疗在中国很多地方受到的重视仍然不足，有放疗科医生自嘲道：“对于从事放射治疗的我们，工作环境一般只有两种：一是暗无天日的医院地下室；二是医院偏僻的犄角旮旯处。这就是我们与肿瘤战斗的地方。放射治疗的专业性较强，理论学习起来也比较枯燥。一般培养一名合格的放疗科医生至少需要5年，还必须掌握临床、影像、放射生物、放射物理、基本电路及射线防护等知识。这直接导致从事该项工作的人员极少，团队不大，有优势却不能强势。”放疗工作的不足也体现在设备上，国内医院平均每百万人口才有一台放疗机，远远低于世界卫生组织建议每百万人口应配备3～4台放疗机。放疗医生和物理师的培养也处在发展期。
成为美国放疗科医生的艰难
有这样一组统计数字，反映出目前中国和美国在癌症治疗方面的差距。中国排在前10位的癌症5年生存率为30.9%，美国为68%，中国不足美国的一半。我曾向中国不同的肿瘤专家请教这个数字差异，专家们提到的其中一个最重要的原因是——中国人很不注重癌症的早期筛查，所以大多数人发现癌症的时候，已经是中晚期，治愈的可能性大大降低。美国很多肿瘤病人查出癌症时处于早期，有很好的机会得到根治性治疗。
当我向在美国行医近20年的张玉蛟请教这个问题时，他也赞同癌症的早期筛查起了非常重要的作用。目前美国早期筛查做得好的乳腺癌和前列腺癌，治愈率分别达到了80%多和99%。一名美国老太太，很可能掰着手指头给她的医生讲述：我13年前得了乳腺癌，10年前患了肉瘤，3年前查出肺癌。如果早期筛查做得好，病人是可能带瘤长期生存的，癌症在今天越来越不等于绝症。
基于这样的成绩，美国去年刚刚把高危人群的早期肺癌筛查，列入了医保。早期筛查对于肺癌的贡献，则需要该政策实施5年之后得出具体数据。肺癌在最近几年成为中国癌症第一大杀手，我国第三次居民死亡调查原因调查结果显示，中国肺癌死亡率在过去30年间上升了465%，肺癌取代肝癌成为中国致死率最高的恶性肿瘤。但是肺癌在美国过去25年的发病率，居然降低了25%。张玉蛟说，这与美国从20世纪60年代就开始的轰轰烈烈的禁烟运动直接相关。一级预防对于癌症发病率的下降，起到了最为直接的作用。接下来美国关于肺癌早期筛查的普及，还将进一步显著地降低肺癌的死亡率。
除了预防和早期筛查起到的作用外，美国在癌症的治疗理念和手段上，也有着更为先进的探索。一名肿瘤病人到了美国MD安德森癌症中心，首先得到的是多学科会诊。肿瘤外科、内科、放疗科等科室的医生一起协同作战，给病人制订最适合的方案，并且病人治病的全过程由一个主治医生负责到底。病人有可能先后去外科做手术、在内科做化疗、到放疗科做放疗，但是每一个阶段的治疗结束后，他都会回到他的主治医生手中，根据多学科会诊的方案接受下一步治疗。这就避免了病人和家属去到不同的科室，每个科室的医生只是从自己的角度确定治疗方案，病人对治疗的全过程非常茫然的情况。中国肿瘤病人经常出现做完外科手术出院后，不知道接下来如何治疗，或是放疗有可能根治的肿瘤，病人却因为对这种治疗手段不了解，错失了机会。所以一个国家治疗癌症的水平，不仅仅取决于某些医生个体的高超技术，还在于整个医疗体系的制度优势。
这种医疗体系的制度保障，也体现在美国对医生的严苛培养上。美国的医学院一直是录取率最低的几个专业之一，全国范围内培养出来的医生水平也比较一致。说起在美国成为一名医生的艰辛之路，张玉蛟觉得他既感受到了医生这个行业要求的能力与勤奋精神，也受益于美国医疗机构临床与研究之间的紧密互动。
美国的医学院是从本科毕业生里招生的。一方面进入医学院的学生成绩非常优异，如果一个人的重要学科课程有两门是C，那这一辈子就与医学院无缘了，学霸才能当医学生。另一方面，美国医学院招收的是20出头大学毕业的人，他们经过了本科阶段的综合学习，知识比较全面，同时思想也比较成熟了，多数出于对医学的热爱而学医。张玉蛟说：“总的来说，一个人决心学医，就是这一辈子把人家玩的时间，全部用来学习和工作。尽管医生在美国是个高收入行业，但是相较于经年累月的付出，这绝对不是一个超额回报的行业。”
1997年，32岁的张玉蛟成为芝加哥拉什长老会医院的一名住院医生时，走的却是一条不同于多数美国医生的道路。美国医生基本毕业于医学院，但是医学院每年25万美元的高昂学费，对张玉蛟来说无法负担。他给自己定下了一条比较特殊的路：在读科学博士的同时，考取美国的医生执照。好在张玉蛟在复旦大学读硕士时攻读的是医学专业，为他在美国学医打下了基础。
对张玉蛟来说，本来读博士就得克服英文障碍，而考医生执照所研读的医学内容，很多词语源于拉丁文，“我觉得相当于又学了一门语言”。可是即使获得了医生执照，他在芝加哥拉什长老会医院开始实习的很长一段时间，却感觉整个人都是蒙的。“那些医学院的毕业生，有两年时间是在医院实习的，对医院的基本体系比较了解。我一个连美国医院都没进过的外国人，美国医生分几个等级，医生与患者如何交流这些完全不知道。别的医生过来吩咐我一件事情，我连对方是谁，与我是什么关系这些基本信息都浑然不知，不知道应该如何应对。”
做住院医生的第一年，张玉蛟内心惶恐而压抑。他白大褂的两个口袋里总是沉甸甸的，装着《中英词典》《医学词典》《内科手册》《肿瘤手册》等，因为医生或病人随便说出的一句话，吐出的一个词，他都可能听不懂。只好趁人家不注意时，赶紧掏出词典来查。“之前读书的几年，我练就了读写英文文献的能力。可是一旦投入到医院这个环境，需要天天与人打交道，除了日常谈话，还涉及很多专业问题，对我来说特别艰难，很长时间我都不怎么说话，拼命干活。”他根本不敢跟人家提自己是科学博士，虽然他在做肿瘤基因的研究方面获得过两个专利。“医学生们都是骄傲的学霸，他们会认为：科学博士也敢来与我们抢饭碗？”
与张玉蛟一起进入医院的实习医生们，在之前漫长的学习生涯里，早就习惯了打败竞争者。张玉蛟在他们看来，很有可能就是被淘汰的下一个。他同期的医生里，在做住院医生期间既有放弃的，也有自杀的。在最艰难的时候，张玉蛟请教一位曾经与他处境相似的前辈，自己该怎么办？这位朋友告诉他：“脸皮厚已经不够了。你得把脸皮拿下来，装进口袋里。每天能够熬下来，就是胜利。”觉得要被压力击垮时，张玉蛟会开车到密歇根湖湖边去散步，广阔的湖水就像他云南家乡的抚仙湖一样，带给他很大的安慰。他也和处境相似的朋友互相安慰道：“我们这些人，如果连5年的住院医师都扛下来了，以后人生还有什么扛不住的事情？最坏的事情也不过如此了！在一个一问三不知的环境里，我们做了自认为承担不了的工作。”
从事情后来的发展看，张玉蛟好似来了一个大逆转。他不仅顺利地做完了5年住院医生，还进入到美国排名第一的癌症研究中心——MD安德森癌症中心从业。最初他作为一个外国人，在语言和文化上的不适应减弱之后，这位中国学霸的聪颖和顽强的性格显露了出来。而MD安德森癌症中心的临床和研究都处于世界领先水平，张玉蛟认为自己既能治疗病人，曾经作为科学博士受过的训练也能派上用场，这样就能和团队一起推动学科的发展。放射学科进入21世纪之后的快速发展，刚好也给了张玉蛟走在学科前沿的机会。
医生的同情心与努力
回想进入医学行业的激烈竞争，张玉蛟觉得，一个人是否适合当医生，可以看他是否满足两方面的条件。一是内心对医学的热爱，有救治病痛的理想。“医生每天目睹的，都是普通人不愿意看到的病患处，破溃的伤口、病变的身体。如果没有祛病救人的愿望，就会觉得很痛苦。”第二是需要有综合各类知识的能力，并且善于做判断。学医要记下来的知识特别多，需要天天持之以恒的学习，考前突击起不了作用。当好多门学科全部灌进头脑后，医学生如何把这些知识联系贯穿起来，又如何与一个个活生生的人体对应起来，都需要长时间的训练。“医学介于文科与理科之间，或者说这两类学科的素养都需要。医学学到后来，面对的是生理学的东西，人体千差万别、千变万化，太复杂了。”张玉蛟说他学医到了一定程度后，内心充满了对自然的敬畏，大自然创造的人体实在是太神奇了。
而肿瘤医生面临的困难，相当于修理一辆辆正在开着的车，医生在给病人消除肿瘤的同时，还得尽力保证病人身体的正常功能。“当年美国总统肯尼迪制定了登月计划，总统里根制定了攻克癌症的计划，可是人类登月这么些年了，我们攻克癌症还任重道远。人体实在是太复杂的机体了，不少癌症的致病机理我们还没有弄清楚。”
而医生对于病人的治疗，既包括技术上的医治，也有心理上的抚慰。美国对于医生的培养比较全面，除了医学知识外，医生必须考心理学。这样医生能够从病人的样貌、状态和谈吐等，了解病人真正面临的问题是什么，并且能够判断病人接下来会遇到什么问题，比如有没有自杀的倾向。医生自己也需要注重仪表和谈吐，穿着打扮十分正式，讲究礼仪。“我们需要给病人传递两种信息：第一，我作为医生，是一个有能力的人，一个做事情一丝不苟的人。当你病了，我有能力帮助你。第二，我作为医生在乎你这位病人。只要我在这里，我们就一起努力，减轻病痛。”医生这种仪表谈吐上的努力，也是获得病人信任的一种方式。
张玉蛟接触到的美国肿瘤病人，如果得知自己的癌症已经处于晚期，没法治愈时，多数人会理智地接受事实。“很多人会认为这是向世俗社会的告别，内心虽然不情愿，但并不是特别恐惧。他们会非常现实地安排好仅剩的时光，比如去和某个曾经的朋友和解、全家人安排一次旅行等等”，很少人会砸锅卖铁，只为了延长几个月的生命。
病人这种对于生命终点到来时的坦然，以及对医生的信任和尊重，有时候让张玉蛟十分感动。有一次，当他心情沉重地告知一位女性病人，她的癌症不可治愈时，这位病人非常难受。但是她注意到张玉蛟的神情，意识到自己的悲痛增加了医生的压力，马上安慰张玉蛟说：“张医生，你的工作太不容易了，要面对这么多艰难的时刻。”张玉蛟说，病人的这一句话让他感动。“当一个人得知自己就要面对死亡了，还能敏锐地体察到我的情绪，我觉得她是一个非凡的人。”
还有一次，一个晚期病人在接受放疗后再也没有出现。等过一阵子病人的老婆带着孩子们来访时，一家子着装非常正式，她们告诉张玉蛟病人已经去世，全家人过来是为了根据病人的遗愿，送给张玉蛟一个杯子作为礼物，感谢他的医治。
对于经常陪伴病人走向人生终点的肿瘤医生来说，张玉蛟时常感慨语言的无力。他觉得这就像他的一位牧师朋友说过的话：“当我赶到临终病人的床前时，常常什么话都不说，只是握着病人的手，温和地注视着病人。因为在一个人即将告别人世时，所有语言都太苍白了，像风一样，一刮而过，什么也留不下。”张玉蛟也会有这种无力感，只是他觉得作为医生，对病人的同情心要转化为医治病人的能力。“医生应该用自己的专业能力去减轻病人的痛苦，有些病人在刚刚获知自己患癌时，非常消极，要放弃治疗。但是他们所患的癌症，可能在今天治疗手段已经很有效率，我作为医生就会感到很振奋。现在癌症越来越不等于死亡，否则还要我们这些人干什么！”
张玉蛟的这种感受，也来自于他从业这些年来，看到的癌症治疗手段的突飞猛进。从放疗来说，早期的放疗方法是医生通过模拟定位机透视来确定肿瘤大体范围，然后用墨水在病人皮肤上标记治疗范围。由于机器条件有限，从二维的角度来模拟肿瘤形状，准确度不够高。这就使肿瘤周边很多正常组织连累进照射区域。病人在治疗恶性肿瘤的同时，不得不以牺牲邻近器官的正常功能为代价。目前这种方法在中国的肿瘤医院放疗科已经基本淘汰了。
2002年，当张玉蛟刚刚进入MD安德森癌症中心，成为一名放疗科医生时，放疗技术刚刚从二维影像引导进入到三维影像时代。适形放疗的出现是为了克服普通放疗过多照射正常组织的问题，它从多个角度照射肿瘤，而且每个入射角度的射线轮廓都和那个角度所看到的肿瘤形状相一致。在三维方向上的入射射线都与病变一致，最终的高剂量区也就适合肿瘤的形状。随着放疗医学与计算机网络技术、物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式，使得整个放疗过程由计算机控制完成，最大限度地对于病人的肿瘤个体性地进行精确医疗。
放疗的进步与化疗药物的进步一样，永远在追求两个“最大化”：一是最大化地杀灭肿瘤细胞，一是最大化地保护正常组织。十几年前，美国将四维图像引导运用到了放疗上，一下子进入到了立体定向放疗时代。
在MD安德森癌症中心，有将近一半的病人，都会加入到各种研究实验组，所以医生们的临床工作和科研工作可以互相推动。张玉蛟作为第一个将质子治疗应用于肺癌并提出对肺癌运动控制和质子调强优化的科学家，他和团队对Ⅲ期肺癌病人进行质子治疗和同步化疗。他和团队还首次提出将免疫治疗和立体导向放射外科结合起来，用高剂量生物效应的放疗对肿瘤精确打击，既可消灭肿瘤细胞又促使肿瘤相关抗原的释放，激活机体的免疫反应，起到肿瘤疫苗的效果。再结合其他免疫治疗手段来消除肿瘤对机体免疫的抑制。放疗既可以单独起到对肿瘤精准打击的效果，也可以和前沿的免疫疗法结合起来，最大限度地打击肿瘤。
放疗虽然是治疗癌症的传统手段，但它不断吸收物理、生物、计算机、工程等各个领域的前沿技术，因此完全不等于过时的手段。张玉蛟说：“靶向药、免疫治疗等领域的研发非常重要，可是我们也不要忽视了放疗化疗等常规手段，它们也都是精准医疗的重要战场。”
文 吴琪
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