丘濂+陈晓+于楚众
剖宫产瘢痕妊娠在很大程度上，是独生子女政策的遗留问题。政策规定“只生一个”，所以产妇生产时不考虑剖宫产对下一胎的影响。2015年的统计数字显示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%到80%，超过世界警戒线3到5倍之多。而“一孩时代”过高的剖宫产率，导致了妇女再次怀孕后，面临剖宫产瘢痕妊娠的风险。如今随着“二孩”全面放开，瘢痕妊娠的问题变得突出了。
瘢痕妊娠：从罕见病到常见病
杨芳（化名）还记得自己刚从北京郊区医院辗转到协和医院来就诊时的那种紧张。“2010年自己才30岁，要是子宫保不住了可怎么办？”她那次是意外怀孕，3年前剖宫产生下了“老大”。“我在郊区医院做检查，B超医生紧锁眉头嘀咕，哎呀，孩子怎么长在这个位置了！”杨芳心里立时“咯噔”沉了一下。当地医院认为这样的情况缺乏处理能力，建议杨芳赶紧想办法去市里的大医院做进一步确诊。
北京协和医院妇产科的主任医师刘欣燕教授接待了杨芳。刘欣燕说话轻声细语，有种春风化雨般的体贴入微。可以想象不少病人一路风尘来到这里，看到这位亲切的大夫心情就会好转不少。“她是剖宫产瘢痕妊娠的典型病例。”刘欣燕对本刊记者回忆。
所谓剖宫产瘢痕妊娠，是指有剖宫产史的女性，子宫前壁下段会留下瘢痕，瘢痕处黏膜层不完整，肌层会有微小裂隙，再次怀孕时，如果胚胎刚好在子宫瘢痕处着床，就会像一颗种子那样沿着裂隙向肌层内生长，早孕期贸然做人工流产可出现子宫破裂和大出血；继续妊娠则会成为“凶险型前置胎盘”，出现孕产妇大出血甚至死亡。幸运的是，杨芳是在早孕期前来就诊的。北京协和医院针对这样的病患已经有一套成熟的治疗方法。
对于剖宫产瘢痕妊娠的认知经历了一个过程。北京协和医院是国内最早发表剖宫产瘢痕妊娠报道的医院。“一位孕妇来做人工流产，竟然出了1500毫升血，病人休克了。我们当时就奇怪，为什么做一个人工流产，会出这么多血，还去讨论这是不是意外事故，后来搞明白了是剖宫产瘢痕妊娠。”刘欣燕对本刊记者说，“我们医院于1994年发现第一例，到1997年发现第二例，1994到2002年一共才发现4例。2002年我们还把剖宫产瘢痕妊娠叫作罕见病。”之后随着剖宫产率的增加和广大医务工作者对这个疾病认识的提高，剖宫产瘢痕妊娠的病例越来越多。“最早是3到4年才发现一例，后来到一年发现三四例，现在是一个星期发生三四例。”
剖宫产瘢痕妊娠，专属于有过剖宫产史的产妇。从生育理论上看，顺产一直被认为是对产妇和胎儿都更有利的生育方式，而剖宫产作为应对难产的医疗手段，并不被鼓励轻易使用。刘欣燕教授记得她1986年来到协和医院，当时对剖宫产指征控制非常严格。“晚上值班要是做了一个剖宫产，第二天早晨交班的时候，手术医生都要‘交代清楚为什么要做这台剖宫产。如果说因为预估胎儿太大，体重在8斤以上，但实际孩子取出来只有六七斤，肯定要挨骂；如果说是因为胎儿缺氧，结果孩子出来后评分是10分，又少不了一顿批评。”
逐渐地，中国选择剖宫产的女性比例一路走高。这既是生育方式越来越自由选择的结果，也是“计划生育”政策背景下，产妇和医院无意识的共谋——因为政策规定“只生一个”，所以产妇生产时不考虑剖宫产对下一胎的影响。
再加上无痛分娩还没有普及，对产妇来说，剖宫产比顺产更能控制疼痛的程度和时间，这是剖宫产指征放宽的原因之一。在医院产科的生产记录上，剖宫产的适应症上出现一个名词叫作“社会因素”，就是完全没有医疗指征，因为怕疼、挑时辰等原因患者主动提出的要求。2015年的统计数字显示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%到80%，超过世界警戒线3到5倍之多。“剖宫产率最高的时候，产房都快‘荒废了。遇上一个顺产的，小大夫们都过去看，好不容易有个学习的机会啊！”刘欣燕这样说。
在“一孩政策”时代，剖宫产瘢痕妊娠归属刘欣燕所在的妇产科计划生育专业组，由她们来研究和处置。“二孩”放开前，由于再次意外怀孕导致瘢痕妊娠的孕妇基本都没有生下孩子的打算，来医院就诊进行流产就在早孕期。“早孕期可以尝试用甲氨蝶呤（MTX）来做保守的药物治疗，如果不能抑制再考虑流产清宫手術。”清宫手术的关键是一项子宫动脉栓塞技术的成熟运用——从大腿根部的股动脉插进去一个特别细的管子，放置到子宫动脉起始部，用栓塞剂把双唇子宫动脉栓塞住，确保手术中不出血。
正是在这项技术的辅助下，杨芳成功进行了手术。“在病床上醒过来，第一件事就是问刘大夫子宫还在不在。她说一切很顺利，我的子宫健康恢复没问题。瞬间我就掉下了眼泪。”
“二孩时代”的新难题
让刘欣燕这天感到棘手的是一位刚刚送来的病患：她从另外一家医院转到协和，确诊剖宫产瘢痕妊娠时已是怀孕第23周，胎盘深深扎进子宫肌层，并堵塞了宫颈口。这是剖宫产瘢痕妊娠到中期后的表现——凶险型前置胎盘。正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，就称为前置胎盘。有前置胎盘的孕妇，在妊娠晚期会发生无诱因无痛性阴道出血。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。
“我们马上就要和病人以及家属讨论，这个时候如果引产，孩子和子宫都可能保不住，孕妇有大出血休克的危险，整个手术风险极高；如果把子宫留下，胎盘取不下来，会继发危及生命的宫腔内感染；如果切除子宫，孕妇又很难接受。”刘欣燕大夫叹息，“总之，她要是早点检查出来就好了。”
全面放开二孩政策出台后，以往过高的剖宫产率显露出更大的危险性和复杂性。“二孩政策实施前，有剖宫产史的妇女怀孕后一般都在早孕期做人工流产，我们研究剖宫产瘢痕妊娠一般截止在12周之前。二孩放开以后，有些人怀孕就是要把孩子生下来，来就诊的时间比较晚；况且许多人误以为早孕期做B超的辐射对胎儿不好，不少人在12周以后，甚至16周才来做B超，这时已经是中孕期，即使发现了剖宫产瘢痕妊娠，也错过了早孕期的最佳治疗时段。”刘欣燕对本刊记者说。随着孕期加长，剖宫产瘢痕妊娠的危险性会大大增加。“中孕期胎盘面积大，血运非常丰富，一旦出血就如同打开水龙头。即使做了子宫动脉栓塞，也不能堵住所有供血动脉，大出血风险大大高于早孕期手术。”
已经有过剖宫史的妇女，在之后的生育期始终面临剖宫产瘢痕妊娠的风险，无论是剖宫产过后一年怀孕还是20年后怀孕。虽然这种病的发病率是大约两千分之一，但中国剖宫产率最高的时候大约是60%，所以累计起来患者数量不小。
剖宫产瘢痕妊娠并没有好的预防办法。刘欣燕告诉本刊，现在有一种说法叫作“瘢痕修补能够预防瘢痕妊娠”，根据她的研究，并没有相关的证据。“瘢痕修补有一种情形，就是瘢痕‘憩室过大，导致瘢痕处肌层菲薄，无法承受分娩时候的压力，有子宫破裂的危险，这才有修补的必要。”
除此之外，她的病人里还有剖宫产后连续两次再怀孕都是瘢痕妊娠的极端状况，作为医生也无计可施。“对于这块医学领域的空白，唯一能够做的就是一旦再怀孕，就密切关注，及早排查。”这就将早期的B超检查置于一个重要位置。“被怀疑是剖宫产瘢痕妊娠的病人来到协和，都要重新做B超来核实。我们带着协和的先进经验到外面做培训，不仅培训妇产科医生，也培训超声科医生，起码他们要知道这个病，才能给出提示。”
吴冬倩是从河北衡水一家县级医院来协和B超组学习的一名医生。她告诉本刊，剖宫产瘢痕妊娠影像诊断的难点，是大部分病人在怀孕初期症状都不特别明显。胎囊并没有完全嵌顿在瘢痕处，而是在一个靠近的位置。“影像上用胎囊前缘距离子宫外膜的距离来表示，数值越大越安全。”如果离得近就要不断来做监测，以观察胎囊的变化趋势，也不排除越长越靠外、逐渐变好的可能。“频率大概在7到10天就要来做一次B超，而健康的孕妇早孕期一般就是40天一次，11周到13周加6天一次。”
当胎盘发育出来之后，还要再看胎盘和瘢痕的关系。“胎盘可以在宫腔里的任意位置，但落在前壁就要谨慎，因为有可能覆盖住瘢痕，又继续发生胎盘植入，甚至侵入边上的膀胱。一旦发现胎盘边界毛糙就要格外重视。”在吴冬倩所在的基层医院，随着“二胎”分娩数量的增多，超声科都对剖宫产瘢痕妊娠保持着警觉。
重塑生育习惯
“原来是哭着喊着要剖宫产，现在考虑到生老二，哭着喊着都坚持要自己生。”刘欣燕描述全面二孩政策的一个深远影响——剖宫产率已经开始下降了。“北京协和医院最高的时候剖宫率达到60%，这两年已经下降到40%左右。”协和的产科医生蒋宇林提供了这样的数字。
“这对于一家承担远郊区县转诊任务的三级综合医院很不容易。因为北京协和医院接纳的产妇，极少有完全没问题的，都是伴有并发症和危重症的情况。这样的病人也往往具有剖宫产的指征。但能明显感到，由于政策导向，要考虑二胎的生产风险，愿意尝试顺产的病人增多了，有的月份能够下降到百分之四十几。”
而根据另外一家助产专科医院、北京妇产医院的数据，他们的剖宫产率从“双独二孩”政策开始的2012年，就在连年下降，从47%降到去年的32%。
进入“二孩时代”，刘欣燕所在的计划生育专业组也重新明确了职能。“在中国，人们对‘计划生育理解非常狭隘，是政策性的、宣传性的，就是不让生孩子。”刘欣燕说，“计划生育其实是‘家庭生育计划，我们叫作‘生育调控更贴切。不想生的时候做好避孕，想生的时候能得到一个好孩子。”
刘欣燕倡导合理的避孕方式。“过去为了严格控制人口增长，就是‘一环二扎。后来转变为提供避孕信息以供群众自行决定的‘知情选择，于是进行长效避孕的人少了。但是口服避孕药、避孕套的使用特别依赖于使用方法是否得当。”
在这位产科专家看来，“‘避孕其实是一种和人类本能相违背的东西。我们希望避孕是可以忘记的，长效避孕仍然不失为一种好的选项”。对于何时生第二个孩子最合适，她说：“我们就要根据女性的需求来提供避孕的建议，比如顺产的妈妈，打算一年之后就要二胎，前三四个月的哺乳期就间接起到‘避孕的作用了，那么后面七八个月可能避孕药这样简单的避孕措施就能满足需求。而剖宫产的妈妈，最好两年之后再要二胎，如果仍然不着急，就不妨考虑皮下埋植、避孕环这样的长效避孕。这也可以避免意外怀孕導致剖宫产瘢痕妊娠，给女性造成不必要的伤害。”
刘欣燕和每一位在她这里接受治疗的剖宫产瘢痕妊娠病人都保持着联系。她们有一个微信群，刘欣燕和她的助手会叮嘱她们有效避孕，并在再次怀孕后的第一时间就来做B超检查。杨芳就在那次瘢痕妊娠手术后一直采用避孕环避孕的方式，去年打算再生老二时才摘掉。“孩子到5个月之前的‘大排畸检查都在协和进行。医生一直都说，让我放心，孩子位置很好。”
去年12月，杨芳再次剖宫产，生下了一个健康的男孩。“我亲爱的宝贝，你可以不知道与你相见是妈妈冒着生命危险换来的，但是你一定知道妈妈会用一生去爱你、保护你、陪伴你。”在醒来后的第一时间，杨芳发了这样一条朋友圈。
“北京协和医院的计划生育专业，是贯穿妇科、产科前期和中期的一个科室。”刘欣燕说，她最近也在推动和产科的合作联动。“宫内节育器材是可以和人流手术、剖宫产手术相结合的，我们希望更多的女性能够接受这样的观点。在手术台上我们就把环放上，这有什么好处呢？第一，这种手术时都是有麻醉的，病人没有疼痛的不适；第二，比如剖宫产当时放环，子宫就在医生的面前，他把环放进以后就能瞧准环在什么地方，所以位置把握得非常好；第三，做人工流产的时候，除了有麻醉，我们一般有B超监视，这样放完环可以立即用B超机检查环的位置是否很理想。”
虽然“二孩”放开后，有相当长的时间刘欣燕要和同事们面临剖宫产瘢痕妊娠病患增多且病情复杂的压力，处理这个很大程度上属于“只生一个好”时代的遗留问题，但她也有信心：“等到这些有剖宫产历史的人生完二胎，也能听取我们的劝告，分娩之后采取很好的避孕措施，这个状况就能改善。”
或许若干年后，剖宫产瘢痕妊娠会从这个时代的常见病，慢慢缩小为罕见病——就像它当初出现时那样，最终成为一种特殊的时代名词，留存在女性的生育历史中。
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