过犹不及，减肥成病。
午饭在一片秩序中进行。中午11点整，护工将手扶推车推进餐厅，从中取出一盘盘装满饭菜的铝制餐盘，并分别叫出每位患者的名字。两条长桌旁，患者已经纷纷落座，十几二十几岁的女孩们因为害怕变胖而节食或者暴食再催吐，个个瘦骨嶙峋，脸颊凹陷，薄薄的短袖T恤露出她们特别瘦弱的胳膊，腿上则穿着住院专用的宽松条纹裤。11点03分，午餐开始了。护工们将一盘盘装满饭菜的铝制餐盘摆在住院的小女孩身前，所有女孩在十几名护工和一名护士的监督下吃饭，整个餐厅里特别安静，只有筷子碰触餐盘的声音。她们吃的是炒笋片、炒圆白菜和米饭，整个氛围很压抑。每名患者面对这些食物的反应各不一样，有些人将菜里面的葱丝挑出来，有些人反复用筷子搅拌菜，有些人将菜汤和米饭拌在一起，有些人先吃菜再吃白米饭。每名患者吃完，护工都会将空餐盘拿给护士看一下，以确认吃完了。
12点03分，午饭时间结束，餐厅的广播开始播放着舒缓的音乐。患者们各自回屋躺在床上休息。迎迎（化名）自己一人坐在餐厅的长桌前，面对着盘里吃剩下的半碗饭，使劲地哭泣已经将她的脸扭成了一团。小姑娘是东北人，20岁左右，像小男孩一样留着很短的寸头，头发染成金色，胳膊特别纤细。由于她今天分配到的午餐饭量从半份增加到了一份，她只吃完了一半。“真的吃不了了，姐姐。我还有那么多加餐呢。为什么对我这么残忍啊。你可怜可怜我，求求你了姐姐。”迎迎哭闹着。一名女护士站在旁边，劝慰说：“吃吧，别喊了，迟早得过这一关。”
迎迎所在的就是北京大学第六医院住院部进食障碍病房，如今这样的进食障碍单病种病房在全国也属唯一一家。目前这里只接收女性患者，总共不到10间病室里，每间病室最多可以摆下3张床。
“我们这边，大多数患者是神经性厌食。神经性厌食又分两种，一种是几乎不吃饭，另一种是她们吃了饭后再催吐来保持一个特别低的体重。除了神经性厌食，还有神经性贪食患者，这种就是通过暴食和催吐行为保持身材，但体重在正常范围内，后者这种住院的患者并不多。”主任医师李雪霓说道，她在这里工作已经10年了，当年正是国内进食障碍最初研究者张大荣把她招入这个科室门诊工作。
进食障碍是一种精神心理疾病，分为神经性厌食和神经性贪食，患者主要以青少年女孩为主。极端的暴食和节食使得患者的体重大大低于标准体重，进而导致脱水，体内电解质平衡被打破，激素分泌紊乱，很多女孩停经，第二性特征发育停滞。而进食障碍还会引起其他精神科并发症，如精神分裂症、抑郁症、躯体化障碍或者强迫症。
近些年，进食障碍逐渐成为一种十分流行的社会病，病发率逐渐增高。西方的研究显示，以女性、30岁前、经济水平高、发达地区的人群为主要患病对象，12岁至20岁的女性患病率为1%至3%，病程如有迁延，则会有5%至15%的患者死于营养障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自杀。
国内目前还没有进食障碍发病率的全国性统计数字，而社会乃至专业人员对该病的了解和识别率依然偏低。1992年上海和重庆两地医学院“大一”新生中的女生曾接受过一次有关进食障碍患病率的调查，结果显示患病率为1.1%。2002年钱氏和刘氏在北京女大学生中调查发现进食障碍患病率为3.62%，仅有44.3%的女大学生从不节食。2013年，上海女大学生中可疑的进食障碍患者高达17%，而在7个城市开展的调查则表明20%至30%的中学生有进食障碍的行为。北医六院进食障碍病房的主任医师李雪霓最近曾在他们病房专门的微信公众号上发了一个进食态度评测问卷，评分高于20分的人患上进食障碍的风险很大，结果李雪霓收回了1500份问卷，其中20%的问卷评分高于20分。
复杂的病因
进食障碍不是单纯的进食和体重问题，它受到遗传、心理、家庭、社会文化等多重因素的相互影响，无论哪国专家至今都无法完全弄清楚病因。1873年，法国内科医生夏尔·拉瑟古（Charles Lasegue）和英国内科医生威廉·古尔（Willian W.Gull）爵士分别从心理病理学的角度对“癔症性厌食症”进行了深入研究，由此，“神经性厌食”这一名称正式确立。
心理学认为，未解决的潜意识冲突是导致进食障碍的主要原因。吃是人的本能，但如果一个人将最本能的部分当作一种表达潜在冲突的方式，生命就会面临挑战。按照病理学解释，神经性厌食并非真正的厌食，而是一味怕胖，忽视自己的饥饿感，为了达到所谓的“苗条”而忍饥挨饿。女孩们开始减肥时只是因为觉得瘦了漂亮，会被周围更多人喜欢。但当体重减轻，变瘦后，他人的赞美成了一种正性强化，而患者从减肥过程、体重控制中获得了一种控制感和满足感，拥有自信的同时，患者更想继续减肥。
1940年，精神分析理论开始应用于神经性厌食。人们通过弗洛伊德提出的俄狄浦斯情结理论进行分析，认为个体在进食障碍中找到了自我感和身份感。而进食障碍患者就是停留在前俄狄浦斯阶段，即使有时非常聪明，但他们的一部分情感层面却停留在婴儿层面，没能建立起真实的身份认同，也还触及不到成熟的性。
神经性厌食的患者对身体发育成熟有着极度的恐惧，体重增加、青春期和性都会使他们恐慌，而他们发现进食障碍能阻止这些恐惧事件的发生，因而获得安全感。美国心理学家希尔德·布鲁克（Hilde Bruch）于1974年发表的论文认为对食物的拒绝代表对心理自主性和控制的挣扎。当孩子进入青春期阶段之后，自我的缺失感逐步加重，偶然的情况下，孩子学会用自我饥饿来对抗父母的控制，因而转向控制自己的身体，以节食或者暴食催吐的方式，在控制自身体重的同时觉得掌控了自己。虽然精神分析一度成为主流，为神经性厌食患者提供了丰富的理解，但精神动力学模式的心理治疗耗时且昂贵，治疗效果却不一定让人满意。
20世纪下半叶，神经性厌食心理治疗理论越来越深入。希尔德·布鲁克提出了“发现事实”的心理治疗方法，逐渐对来自有过失成长体验中的思维错误或误解谨慎地给予重新标签，该治疗通过鼓励、允许患者真实地表达自己的想法和感受，来帮助他们发现一个“真实的自己”。他在做心理治疗时强调病人的信念和假设，打破了传统精神分析法的局限，成为神经性厌食现代认知治疗的跳板。
进食障碍的发病率增加与社会历史环境也有关系。而都市化与现代化推动着社会变迁，瘦和低体重被等同于美和成功，肥胖或者超体重被看作丑陋、失败、缺乏自我控制，然而大多数人难以拥有“完美”的身材。理想和现实的体相冲突会激发部分人群患上进食障碍。体重作为一种权力和控制的象征表现，是人们应对瞬息万变的社会、克服不确定感给人内心带来恐惧的“武器”。现代社会中，女人在选择理想体形和身体形象方面并没有太多选择。
此外社会生活中的同伴关系也深刻影响着进食障碍的患病概率。青少年女性不仅会受到同龄人对身体重视程度的压力，也会从中意识到苗条的重要性，甚至从朋友那里模仿节食、导泻等行为，这种青少年女孩小团体成员的进食态度通常类似。此外施加和强化同伴影响的一个重要手段就是戏弄和嘲弄他人。
治疗的局限与未来
“这里所有人都在承受着痛苦，她们还没有找到爱自己的方式。”青青（化名）说道。北医六院住院部进食障碍病房里，她坐在自己的床上，拨开圆眼镜，双手轻轻按在眼睛上，虽然一句话轻描淡写，但痛苦的回忆还是使她流下泪水。窗外，北京初夏的暖阳照在绿叶上，随着清风微微颤动着。而病房内，是一种无形的压抑。青青26岁，在目前住院的所有患者中算年龄大的，其他人都是14岁至17岁的小姑娘。青青恢复的情况很好，打算下个月初出院，并在今年11月份参加心理咨询师资格考试。“我对进食障碍有着不同于常人的理解，我在这里接触了很多病人。我从小就对心理学感兴趣，我觉得在我经历了这些之后，可以把我自助的过程用于帮助更多人。”青青从小吃饭就不规律，暴食严重，3年前开始，她发现用手抠嗓子进行催吐的方法可以使她的体重迅速下降，一发不可收拾。“神经性贪食确实帮助我获得了很多好处，它给我带来了父母的关注，成为我释放压力和逃避现实的方式，我遇到的任何问题，现实中我没有能力解决的时候，我只要暴食催吐，就不用再想别的东西了。但是，那种好处只是暂时的，因为它具有毁坏性，它会越来越加剧你对现实的抗拒，越来越会让你跟现实脱轨，让你跟一切脱离关系，让你远离你的家人，远离你的朋友，最后把自己变成一个低自尊、没自信，对世界充满失望、对自己充满失望的人。所以，这个病所谓的好处真的能骗住一个人，现在这里住的大多数孩子，都还在这些好处里。但是我相信，肯定有一天会有她们自己真的想要走出来的时候，只有认知改变了，苦难才能成为力量，这是每个人的功课吧。”
病房主任医师李雪霓记得很清楚，最早进食障碍患者中患有神经性厌食症的病人很多，因为大部分这样的病人都有家族基因遗传的原因。而现今患有神经性贪食症的人越来越多，主要就是因为社会中的瘦身文化，并养成了暴食后抠吐的成瘾行为。李雪霓很清楚，即使进食障碍是一种精神心理疾病，但住院部提供的急性期治疗还是以营养治疗为主，每天三顿正餐三顿加餐，为了让患者的体重和身体状况恢复到正常健康水平。“我们之所以关注营养治疗是因为他们的营养不良会影响大脑供应，病人的认知、理解能力、注意力和情绪调控都会受到影响。如果营养跟不上，我们对病人做心理治疗，病人的接受度是很有限的。那么如果营养跟上了，无论通过住院还是门诊，我们就可以进行下一步心理干预。”李雪霓表示，病人在这里一般住院4至6周，但由于住院的进食障碍患者经常会给家属和监护人压力，使得患者在没有痊愈的情况下提早出院，心理治疗还远没有完成，进而反复出院住院的情况很多。李雪霓他们的心理治疗分为两个部分，心理治疗师一对一的个体单独治疗和团体家庭治疗，前者关注个人的成长，后者则针对家庭成员与患者的互动，以及培训父母对孩子的照料。
中国依然很缺乏针对进食障碍患者的心理治疗。“两种心理治疗，我们都是从外面请心理治疗师，我们很缺这样的人。”即使像北医六院这样的住院部进食障碍单病种病房，李雪霓们也没有自己的心理治疗师。她曾经去英国的进食障碍治疗机构考察时，看到了一本名叫《进食障碍的动机促进与心理教育》的手册，手册里面都是进食障碍的一些知识。李雪霓看到英国机构的工作人员跟患者们一起拿着这个手册做练习，帮他们分析患病的促发因素，包括患者升学转学、离家独立，或者失恋等。患者还可以通过这个手册练习自己分析患病的维持因素，哪些因素阻碍了自己好起来。和患者一起分析之后，工作人员就可以着手帮助患者改变其维持因素，认识病的危害，看到病患特点，在工作人员的帮助下让患者把自己的经历过一遍，从里面找到一些可以改善的部分。李雪霓很心动，她把这本手册带回了北医六院，翻译成中文并引进到北医六院病房，成为这里最基础的心理辅导治疗方式。
除了李雪霓一名主任医师外，北医六院的进食障碍单病种病房还有1名主治医师、3名住院医生、1名护士长和8名护士。此外还有大量护工，三班轮班倒，24小时看护病人行为，以防患者在饭后、夜里或者上厕所时催吐。两名外面请来的心理咨询师则是李雪霓在参加中德高级心理治疗师连续培训项目时认识的，这是我国最早引进的心理培训项目。
回望，李雪霓觉得这10年来他们的病房在治疗上已经有了很大的进步，如鼻饲等强制性营养治疗如今已经非常少了，目前有一部分住院患者甚至不服用任何药物。尚无证据可以证明，药物治疗对于神经性厌食症是直接有效的，但抗抑郁药物会有效治疗伴随进食障碍出现的各类精神病学并发症，比如抑郁、焦虑等。现在越来越多的人通过互联网意识到自己或者自己的孩子有可能患有进食障碍，并直接在网上找到李雪霓咨询。
“进食障碍在青少年中多见，其实跟青少年本身容易多发这种心理行为问题是一致的，就像青少年犯罪一样，很可能当他们成熟了，融入社会了，慢慢也会变好。我们看到的进食障碍临床群体只是冰山的一角，可能周围很多人都有这样的问题，只是没有说出来，随后自愈或者病情状况没有恶化那么严重而已。随着中国社会的发展，这部分隐形基数会越来越大，基数大，病情严重的人数也会增加，有人预测接下来的一二十年，中国进食障碍会出现一个高峰。”李雪霓说道。
（参考书目：《实用精神医学丛书·进食障碍》，陈珏主编；《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，美国精神医学学会编著；《食物瘾君子：经历并战胜贪食症》，凯瑟琳·艾尔薇著；《打开“家”锁：中国家庭治疗与厌食症的临床研究》，马丽庄著）
记者 张星云
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