◎〔英〕托尼·霍普 ◎吴俊华 李方 裘劼人 译
大洋洲史上最贵海上救援：一条命是否值
1997年1月，托尼·布利莫尔曾尝试在帆迪不靠岸单人环球航海赛中环球航行。他到达大洋洲海岸以南1500英里（约2414千米）危险而冰冷的水域时，船被飓风和巨浪掀翻。他被困在船下4天，直到被澳大利亚国防军救起，花费巨大。为了拯救一条生命，一个文明社会应当准备花多少钱？是“不惜一切代价”，还是应该有个限度？即使尝试一次昂贵的救援行动成功机会也很小的时候呢？
让我提出一个更普遍的问题：一个人生命的现金价值是多少？这个问题令人感到不安，但矛盾的是，在有些情形下回避这个问题，将会付出生命的代价，分配稀缺的医疗资源就是其中的一种情形。世界上没有一个卫生保健体系有足够的钱能为所有的患者在所有的情况下提供最好的治疗，即便那些在医疗保健上投入相对较多的国家也不能。治疗手段总是在不停地得到更新和改进。在英国，平均每个月有3种新药被批准上市。几乎所有的新药相对于现有的治疗都是有益的，而且有的还能延长人们的生命。这些新药中的许多都很昂贵。何时才值得花额外的钱来获取额外的益处呢？所有的医疗保健体系都必须面对这个问题。
如果无法总是提供最好的治疗，那么我们必须做出选择。我们有限的卫生保健资源应当如何分配？
“购买”尽可能多的寿命年份
设想你负责一个面向特定人群的卫生服务机构，你有一笔有限的预算。你已经决定了怎样用掉你的大部分预算，但还有一小部分可用于调拨。你与你的顾问们坐下来探讨使用余下这部分钱的最佳方法，有3种可能性：
（1）一种新的治疗肠癌的方法，可给予相关患者一个很小的却又非常重要的机会来增加预期寿命；（2）一种新药，可降低由遗传导致的高胆固醇血症患者死于心脏病的概率；（3）一件新的手术用具，可有效降低一种特别困难的脑部手术的死亡率。
你会根据什么来选择呢？
有一种很多人支持的方法是这样的：每种情况下，都会有人过早地死去；而每种情况下，治疗都会增加他们生存的机会。因此，我们应当做的是花钱来“购买”尽可能多的寿命年份。我们这样做公平地对待了每一个人：我们认为每一年的生命价值相等，无论其属于谁。
我通常乐于将资源用于获得最大数量的寿命年份，但我却是一个少数派——而且世界上没有一个医疗保健体系采用我的方式。我的立场（最大化观点）中的一个问题将我们带回到了托尼·布利莫尔及其环球航行的尝试。我的立场没有赋予所谓施救准则以道德上的重要性，然而这条准则似乎直觉上就是对的。
花钱给更能确定救助效果的人
施救准则与一种情形相关：一个特定的人的生命处于高度危险之中，有一种干预措施（“施救”）有很大的可能拯救这个人的生命。施救准则核心的价值观是：在此种情形下为获得一个寿命年份而花更多的钱，通常比在我们无法认定谁会受到帮助的情形下花钱更合理。
考虑一下医疗保健中的两种情形。
干预措施A：救助不知名的“统计学上的”生命。
A是一种能使少数人免于过早死亡的药物，但是我们并不知道哪些特定的生命会被挽救。A价格便宜，每获得一个寿命年份的费用是2万英镑。比如一类被称为他汀类的降低血液胆固醇的药物。
干预措施B：救助一个特定的人。
B是针对一种如果不治疗就会威胁生命的疾病的唯一有效治疗。B很昂贵，每获得一个寿命年份的费用是5万英镑。肾透析就是其中一个例子。
根据施救准则，一个医疗保健体系对干预措施B的投资可能是对的，即使就获得的寿命年份而言，B更昂贵。在实践中，他们正是这么做的。
支持这个施救准则最有力的理由是，在特定情况下，一个特定的人（如托尼·布利莫尔）获得生存的概率极大地得到了提升。而救助不知名的“统计学上的”生命，至多是死亡率上的一个小小的降低。
实际上，人们的直观诉求是：为少数人提供大的收益（延续如果不接受治疗就将死去的人的生命）比为多数人提供微不足道的收益（过早死亡率的微小降低）要好。
道德上不通，现实中很普遍
设想一位高级军官主持救援。如果可以预见在营救过程中死的人比能救出的人更多，那么按理说该军官会遭受指责，即使救援队伍全部是由了解并接受风险的志愿者组成的。
鉴于有限的资源，任何一个医疗保健体系在对延长人的生命做决定的时候，都会以牺牲另一些人的生命为代价。决策的核心原则必须是，将所获得的寿命年份最大化。即使像那个军官率领完全知情的志愿者从事救援行动一样，一个医疗保健体系为救少数人而让更多的人死去是否正确，这依然是有疑问的。
但是我们可以接受这个结论吗？让我们回到托尼·布利莫尔以及澳大利亚国防军所实施的成功救援。只有铁石心肠的理论家在阅读了托尼·布利莫尔的报道后才会认为组织这样一次救援是错误的。事实上，澳大利亚国防军花了纳税人数百万美元是对的。同样的道理，一个社会一年花5万英镑用于肾透析，以维持一名患者的生命也是对的。
相对于中度胆固醇水平升高的患者而言，这种情况是很不一样的。不接受治疗，此人很可能还没有等到心脏病发作就死了。同样是拒绝给予治疗，我们没有判他死刑，但我们却会判需要肾透析的人死刑。
花该花的钱，救该救的人
以上的事例并不是要我们变成铁石心肠的逻辑学家，拒绝尝试营救布利莫尔或者提供肾透析。我们的道德想象力和人道同情心被唤醒了，这是对的。死亡并不会因为我们不能将一张面孔或一个名字与一个本可以被挽救的人对上号而变得不那么重要。
我们需要拓展我们的道德想象力。我们应当投入资金，救治生命，对危难中的人做出正确反应。我们同样应当为防止“统计学上的”死亡而做出反应，因为死亡的是真实的人，他们的朋友和亲人也同样沉浸在悲痛中。
（路凌摘自译林出版社《医学伦理》一书，刘 宏图）